何蓉梅

近年來，由于對心肌炎的病原學(xué)進一步了解和診斷方法的改進，心肌炎已經(jīng)成為常見的心臟病之一，日益受到重視。心肌炎的臨床表現(xiàn)輕重不一，主要取決于病變的廣泛程度和嚴重性，而少數(shù)病情危重，出現(xiàn)嚴重的心律失常、心力衰竭、心源性休克，若診斷及治療不及時，死亡率極高。筆者收集2006～2008年在外院心內(nèi)科學(xué)習(xí)時收住的急性重癥病毒性心肌炎患者18例資料，進行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例患者，男8例，女10例，年齡10～46歲，其中10歲男性兒童1例，19～28歲13例，30～46歲4例。

1.2 診斷方法 如果患者并發(fā)阿斯綜合征，充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克，持續(xù)性室上性心動過速伴低血壓或急性腎功能衰竭等在內(nèi)的一項或多項表現(xiàn)可診斷為急性重癥病毒性心肌炎［1］。

1.3 臨床表現(xiàn) 在發(fā)病前3周內(nèi)有上呼吸道感染，胃腸道病毒感染史，18例患者均出現(xiàn)胸悶、乏力、頭暈、心前區(qū)不適等癥狀，且有不同程度的心功能不全、頭暈、乏力。肺部可聞干濕啰音8例(43.8%)，胸悶氣短14例，急性左心衰6例，心源性休克5例，嚴重心律失常7例，阿·斯綜合征2例。

1.4 實驗室及特殊檢查胸部X線片 本組18例患者都有急性肺水腫X線征象，早期心臟擴大3例，大量胸腔積液2例，心電圖檢查:III度房室傳導(dǎo)阻滯7例;超聲心動圖檢查，有不同程度的室壁節(jié)段性運動異常及收縮舒張功能障礙12例;左室射血分數(shù)(CVEF)減低者12例，18例進行心肌肌酸磷酸激酶(CK-MB)檢測，都有不同程度增高;血常規(guī):白細胞增高者8例，中性粒細胞增高者12例，血沉增快8例。

1.5 治療方法 本組18例患者均采取綜合治療措施:(1)嚴格臥床休息2個月，吸氧，進富含維生素及蛋白質(zhì)的食物;(2)靜點青霉素，能量合劑，極化液及大劑量維生素C 4～6 g/日，丹參注射液，萬冬氨酸鉀鎂液滴注等;(3)抗病毒治療:α-干擾素200萬單位肌內(nèi)注射，1次/日;(4)調(diào)節(jié)免疫治療:用甲潑尼本琥珀酸納40 mg，2次/d，1周后減至40 mg靜滴，1次/d，使用5 d后逐漸減量停藥;(5)心力衰竭者貝那普利5～10 mg口服，1次/d，倍他樂克25～50 mg口服2次/d;(6)經(jīng)激素，抗病毒及改善心肌代謝治療后無好轉(zhuǎn)，行永久起搏器治療。

1.6 治療結(jié)果 經(jīng)上述積極治療4周，患者乏力、胸悶、氣短、胸痛、心悸等癥狀基本消失，胸片、心電圖、超聲心動圖、心肌酶恢復(fù)正常，基本治愈13例，好轉(zhuǎn)3例，2例入院10 h后出現(xiàn)阿斯綜合征，搶救無效死亡。

2 討論

近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，因鏈球菌感染引起的風(fēng)濕熱和白喉等所致心肌炎逐漸減少，而病毒性心肌炎發(fā)病卻日益增多［2］，而本組18例患者顯示，急性重癥病毒性心肌炎病情兇險，死亡率高，以充血性心肌衰竭，嚴重心律失常，心源性休克，阿斯綜合征為主要表現(xiàn)。實驗室以及特殊檢查有助于診斷，早期及時的診斷以及治療是提高急性重癥病毒性心肌炎治愈率的有效手段之一，早期使用大量維生素C，有明顯保護心肌不受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷，使細胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物明顯降低。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用能抑制過度的免疫反應(yīng)，減輕免疫損傷和細胞毒副作用，有利于炎癥消退，幫助患者度過危險期，改善預(yù)后［3］，抗病毒治療中應(yīng)用干擾素、黃芪對于干擾素系統(tǒng)有激活作用［4］。應(yīng)用能量合劑、極化液，可抑制游離脂肪酸及氧化，促進葡萄糖氧化，利用有限的氧，產(chǎn)生更多ATP，增加心臟收縮功能［5］用保護營養(yǎng)心肌功能，對重癥病毒性心肌炎如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和AVB患者可應(yīng)用臨時起搏器度過急性期或安裝永久性起搏器。大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后康復(fù)，部分患者經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后，病情趨于穩(wěn)定，但有一定程度的心臟增大，心律失?；蛐碾妶D改變。成為后遺癥。

［1］中華心血管雜志編輯委員會.心肌炎病對策專題組:關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見［J］.中華心血管病雜志，1999，27(6):402-407.

［2］張寄南，蘇恩本.血清肌鈣蛋白1升高與病毒性心肌炎診斷及病程關(guān)系探討［J］.中華心血管病雜志，1999，27(6):421-424.

［3］楊英珍，主編.病毒性心肌?。跰］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.302-304.

［4］陶付營，孔令蕤，王 勇.黃芪、硝酸甘油聯(lián)合治療中晚期妊娠合并急性病毒性心肌炎療效觀察［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2003，18(2):33-34.

［5］Mason JW.Myocarditis and dilated cardiomyopathy:an inflammnatoly link［J］.Cardiovase Res，2003，60(1):5-10.