徐從軍，郭秀榮

阿維菌素是近年在國內(nèi)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中較為常用的一種殺蟲殺螨劑，屬大環(huán)內(nèi)脂類農(nóng)用抗生素，為昆蟲神經(jīng)毒劑，具有廣譜、高效、低殘留等特點(diǎn)［1］。隨著阿維菌素在國內(nèi)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的推廣應(yīng)用，臨床收治的阿維菌素中毒病例也逐漸增多，該藥在人體中毒臨床報(bào)道較少，臨床醫(yī)師對(duì)該類藥物中毒普遍缺乏認(rèn)識(shí)。人經(jīng)口服后引起的中毒癥狀，臨床報(bào)道較少，盡管其毒性較低，但其中毒后易導(dǎo)致呼吸肌麻痹，如未及時(shí)救治，有較高的致死率。阿維菌素中毒是基層尤其縣級(jí)醫(yī)院從事危重癥救治工作的人員常要面臨的急、危重病之一，它發(fā)病急驟，進(jìn)展快，變化迅速，易引起低血壓、呼吸抑制而死亡，必須及時(shí)搶救?，F(xiàn)將我科近年搶救阿維菌素中毒15 例患者資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本資料阿維菌素中毒患者15 例，其中男4例，女11 例，年齡21～76 歲，平均年齡48 歲。從服藥至入院就診時(shí)間0.5～2 h，服毒量大約50～150 ml，病程3～17d。臨床表現(xiàn):中毒患者以焦慮、煩躁為主，其次為嗜睡、昏迷、抽搐。出現(xiàn)頭昏、嘔吐13 例，昏迷11 例，低血壓3 例，需要血管活性藥物維持3 例，呼吸抑制11 例，強(qiáng)直抽搐2 例，合并肺水腫3例，有心、肝、腎功能損害3 例。15 例患者中，服藥量＞100 ml者6 例，其中出現(xiàn)急性肺水腫4 例，出現(xiàn)呼吸合并心跳驟停1例，有消化道出血3 例，僅有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀2 例，無明顯臨床癥狀2 例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)無明顯異常，2 例肝、腎功能輕度異常，1 例心肌酶顯著升高，4 例心電圖示ST 段輕度改變，胸部X 線平片7 例出現(xiàn)肺紋理增多、模糊。

1.2 治療方法 所有患者入院后均予以清水洗胃、隨后從胃管內(nèi)注入20%甘露醇250 ml 導(dǎo)瀉，應(yīng)用速尿利尿，休克者補(bǔ)液維持血壓穩(wěn)定后予以利尿解毒，防治感染、吸痰，抽搐者予以阿曲庫銨微泵靜脈注射控制抽搐，使用地塞米松抗炎，醒腦靜中樞興奮劑，腦保護(hù)劑及納洛酮靜脈滴注等，服藥量大中毒癥狀較重者行血液灌流，出現(xiàn)呼吸衰竭者予以氣管插管、機(jī)械通氣，心臟驟停者及時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)。治療期間維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。注意保肝、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)心肌、避免應(yīng)用損害腎功能的藥物，防治多臟器功能衰竭(MOF)，可予Vitc，、還原型谷胱甘肽、血必靜、二磷酸果糖、參麥注射液等。

2 結(jié)果

輕癥患者經(jīng)洗胃、輸液、利尿、護(hù)胃及防治感染等對(duì)癥處理后，觀察3～5 d 出院，11 例重癥患者中出現(xiàn)呼吸衰竭、1 例心跳驟停分別經(jīng)心肺復(fù)蘇成功，繼續(xù)行機(jī)械通氣，其中2 例服藥量約有150 ml 的患者1 d 內(nèi)行血液灌流2 次，3～7 d 自主呼吸逐漸恢復(fù)，最長(zhǎng)者第12 天撤離呼吸機(jī)，經(jīng)17 d 治愈出院，隨訪出院患者預(yù)后較好無明顯后遺癥。

3 討論

阿維菌素是一種神經(jīng)毒劑，作用于昆蟲神經(jīng)突觸或神經(jīng)肌肉突觸的GABA 受體，使氨基丁酸(GABA)釋放增加，它是一種神經(jīng)傳導(dǎo)抑制遞質(zhì)，中毒較重的患者氨基丁酸大量釋放，可致中樞神經(jīng)傳來的沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉突觸處被阻斷，造成呼吸肌麻痹呼吸抑制，亦可透過血腦屏障而直接對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制而致患者死亡［2］。阿維菌素經(jīng)皮膚不易吸收，臨床阿維菌素中毒病例多為口服經(jīng)消化道吸收。消化道癥狀主要由于農(nóng)藥對(duì)消化道黏膜的刺激損傷所致。服毒自殺患者一般癥狀較輕，多出現(xiàn)神志淡漠、意識(shí)模糊和惡心嘔吐等癥狀，重度中毒較少，主要表現(xiàn)為昏迷和休克，呼吸困難，死亡患者多因并發(fā)中樞性和(或)周圍性呼吸衰竭，需引起臨床醫(yī)生高度重視，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

阿維菌素?zé)o特效解毒劑，以對(duì)癥支持及綜合治療為主。應(yīng)盡早充分洗胃、導(dǎo)瀉，徹底清除農(nóng)藥以減少毒物進(jìn)一步吸收?？诜卸净颊卟徽撋裰臼欠袂逍?、口服多少、病情輕重、時(shí)問長(zhǎng)短，均應(yīng)爭(zhēng)分奪秒盡快徹底有效地洗胃，遇有抽搐者應(yīng)先控制抽搐后洗胃，出現(xiàn)呼吸衰竭首先要?dú)夤懿骞茌o助呼吸以保證最基本的生命支持。藥物使用上主要予輸液、適量補(bǔ)堿以利經(jīng)腎排出，利尿、護(hù)胃、抗感染等對(duì)癥處理，有轉(zhuǎn)氨酶心肌酶譜異常者給予保肝營(yíng)養(yǎng)心肌治療。對(duì)已經(jīng)吸收入血的毒物可采用血液灌流(HP)［3］，通過灌流器內(nèi)的活性炭或樹脂吸附對(duì)清除血液中的毒物有一定作用，對(duì)于中毒較重的患者能夠及時(shí)緩解癥狀降低病死率。本組2 例昏迷患者在服毒后6 h 內(nèi)開始血液灌流共進(jìn)行2 次，在3～5 d 內(nèi)神志轉(zhuǎn)清。

對(duì)于重癥患者保證正常呼吸功能是救治成功的關(guān)鍵，需用機(jī)械輔助通氣的患者要據(jù)患者的具體病情特點(diǎn)設(shè)置通氣模式和參數(shù)，定期做血?dú)夥治黾坝^察病情變化以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，精心的呼吸道護(hù)理是亦是治療過程中重要因素。本組11例患者在入院后及治療過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸異常并予氣管插管、機(jī)械通氣，適時(shí)給予呼吸支持能有效地阻斷中樞性呼吸衰竭帶來的惡性循環(huán)，呼吸改善后盡早撤機(jī)、拔管，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，短時(shí)間內(nèi)難以脫機(jī)者要給予足夠的靜脈和(或)胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，保證能量供應(yīng)。

納洛酮在阿維菌素中毒的治療中是不可或缺的，它作為β-內(nèi)啡肽拮抗劑可阻斷阿片受體對(duì)呼吸中樞的抑制作用，興奮呼吸中樞，提高氧分壓，降低CO2分壓，糾正低氧血癥，促進(jìn)自主呼吸的恢復(fù)［4］。為保證治療效果及防治呼吸抑制，對(duì)該組患者入院后均予納洛酮使用，輕者2～3 d，防止發(fā)生呼吸抑制，已出現(xiàn)呼吸衰竭者，則全程使用，微量泵靜注0.4 mg/h，直至自主呼吸恢復(fù)。

抽搐會(huì)加劇機(jī)體的損害和呼吸困難，如遇有抽搐，應(yīng)避免使用增強(qiáng)GABA 活性的藥物，如巴比妥、苯二氮卓類、丙戊酸鈉等。可使用阿曲庫胺、丙泊酚等。將鎮(zhèn)靜程度維持在Ramsay 標(biāo)準(zhǔn)3～4 級(jí)［5］。注意病情觀察，適時(shí)調(diào)整用藥劑量。本組，2 例抽搐患者使用阿曲庫胺輸液泵靜脈注射，均在0.5 h后抽搞完全控制未出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，保證了機(jī)械通氣的順利進(jìn)行。阿維菌素中毒搶救成功率的高低，本人認(rèn)為取決于準(zhǔn)確掌握阿維菌素中毒的救治原則，積極準(zhǔn)確的綜合治療，預(yù)防和處理好并發(fā)癥，才能提高治愈率。

臨床上阿維菌素中毒較少見，相關(guān)的教科書或教學(xué)研究出版物少有編入，重癥患者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸呼吸肌麻痹，病情兇險(xiǎn)，值得臨床醫(yī)務(wù)人員重視，應(yīng)加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，時(shí)刻作好各種搶救準(zhǔn)備，以免延誤救治。

［1］易文林.阿維菌素中毒致Ⅱ型呼吸衰竭的臨床治療［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，9(23):124.

［2］吳德軍，孔景新.阿維菌素中毒18 例分析［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，10(10):1113.

［3］王修軍，李鳳玲，倪景麗，等.呼吸機(jī)輔助呼吸加血液灌流治療阿維菌素中毒［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2007，13(1):44.

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［5］王先銀，嚴(yán)安林.急性阿維菌素中毒4 例臨床分析［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，630(3):510.