劉文超

(鄲城縣人民醫(yī)院胸外科 河南鄲城 477150)

連枷胸是嚴(yán)重鈍性閉合性胸部外傷，造成連枷胸是指至少兩根肋骨發(fā)生4處或4處以上骨折，局部胸壁失去完整的肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。Balci等［1］報(bào)道連枷胸占所有肋骨骨折的9.3%，受傷部位的胸壁失去肋骨支持，與整個(gè)骨性胸廓分離，形成浮動(dòng)胸壁，從而限制了肺的通氣功能，創(chuàng)傷性連枷胸的治療方法主要有局部加壓包扎外固定、巾鉗重力牽引、胸壁外固定架牽引、呼吸機(jī)正壓通氣、肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［2，3］，現(xiàn)就鄲城縣人民醫(yī)院61例創(chuàng)傷性連枷胸治療報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肋骨內(nèi)固定組61例，其中男51例，女10例;年齡年齡26～61歲，平均年齡40.6歲。車(chē)撞傷23例，墜落傷38例。單側(cè)肋骨骨折者47例，雙側(cè)肋骨骨折者13例，均合并有肺挫傷及血胸，進(jìn)行性血胸9例(雙側(cè)2例)，休克21例，氣胸19例(雙側(cè)2例)，胸骨骨折及縱膈血腫5例，肋骨與肋軟骨交界分離3例，脾破裂8例，肝破裂4例，顱腦損傷15例，腎挫裂傷7例，鎖骨骨折13例，四肢骨折12例。手術(shù)時(shí)間為傷后1～8 d。保守治療組28例，患者其中男25例，女3例;年齡22～53歲，平均年齡43歲。車(chē)撞傷9例，墜落傷19例。單側(cè)肋骨骨折21側(cè)，雙側(cè)肋骨骨折7例;肋骨骨折4～10處，平均4.8根;均有不同程度的血和(或)氣胸、胸痛;合并顱腦損傷2例，骨盆骨折1例，鎖骨骨折2例，失血性休克2例。

1.2 治療方法

1.2.1 肋骨固定組:入院后視損傷的嚴(yán)重程度給予積極術(shù)前準(zhǔn)備，重癥患者首先給予糾正休克和改善呼吸功能，常規(guī)霧化吸入，人工正壓通氣。鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰并教會(huì)家屬正確的扣背方法。術(shù)前常規(guī)CT檢查并行三維骨性胸廓重建，術(shù)前設(shè)計(jì)好患者體位、切口選擇、需復(fù)位固定的肋骨及固定的方式、及其是否需要開(kāi)胸探查;術(shù)中采用氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患者術(shù)中無(wú)需特殊體位(一般為平臥或健側(cè)45°臥位)，切口選擇盡量位于胸壁軟化區(qū)的中央位置，術(shù)中應(yīng)用高頻電刀切開(kāi)胸壁各層以減少出血并節(jié)省時(shí)間，術(shù)中需充分顯露胸壁軟化區(qū)，肋骨斷端適當(dāng)游離(盡量少或不游離肋骨的內(nèi)側(cè)以免破壞肋骨血運(yùn))，切開(kāi)肋骨骨膜并游離斷端肋間血管、神經(jīng)后給予解剖復(fù)位，應(yīng)用純鈦肋骨爪形接骨板固定，必要時(shí)可應(yīng)用10號(hào)線捆綁以加強(qiáng)固定，術(shù)中僅固定單根多處骨折及處于軟化胸壁中間區(qū)的骨折處，以達(dá)到恢復(fù)骨性胸廓的完整性，無(wú)需固定每個(gè)骨折處(肩背部的肋骨骨折及骨折端無(wú)明顯移位的肋骨骨折一般無(wú)需固定)以縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜破裂無(wú)需修補(bǔ)，常規(guī)放置胸腔閉式引流;15例(25%)開(kāi)胸探查手術(shù)者，其中行肺破裂修補(bǔ)7例，肺葉切除1例，肋間動(dòng)脈破裂結(jié)扎止血4例，于關(guān)胸同時(shí)行肋骨固定術(shù)，本組行氣管切開(kāi)6例。

1.2.2 保守治療組:早期處理同肋骨固定組，均采用塌陷胸壁處行加壓包扎，巾鉗重力牽引、人工正壓通氣方法進(jìn)行治療;本組有3例行氣管切開(kāi)，給予對(duì)癥處理，包括使用止痛藥，嚴(yán)重血?dú)庑亟o予閉式引流。

2 結(jié)果

平均隨訪6個(gè)月～10 a，肋骨固定組中20例患者術(shù)后第2天可以下床行走(4例下肢骨折除外)，1例留有后期的肋間神經(jīng)痛，與保守治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肋骨固定組中3例肋骨有不同程度的畸形愈合，而保守治療組19例均有肋骨畸形愈合，其中4例殘留有不同程度的胸廓內(nèi)陷畸形，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

保守治療組14例出現(xiàn)呼吸衰竭的患者均給予呼吸機(jī)支持呼吸，且?guī)C(jī)時(shí)間平均超過(guò)10 d，平均住院時(shí)間21 d，其中肺不張9例(69%)，肺部感染伴高熱7例(50%)，死亡3(21%)例，其中22例患者得到隨訪，時(shí)間5～60個(gè)月，均有不同程度的胸廓畸形及胸悶、氣促及胸部隱痛不適癥狀。肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組18例出現(xiàn)呼吸衰竭的患者均給予呼吸機(jī)支持呼吸，手術(shù)均順利，無(wú)1例術(shù)中死亡，出血量少(100±50)ml，手術(shù)時(shí)間短(50±30)min，術(shù)后常規(guī)入重癥監(jiān)護(hù)室，其中雙側(cè)創(chuàng)傷性連枷胸伴大面積肺挫傷術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全，不能順利撤機(jī)者4例(14%)，呼吸機(jī)支持時(shí)間5 d，其余24(86%)例均于術(shù)后第2天開(kāi)始逐步撤機(jī)，第3天可完全脫機(jī)轉(zhuǎn)入普通病房，平均住院時(shí)間11 d，其中肺不張5例(18%)，肺部感染伴高熱6例(21%)，死亡3例(10%)，死亡原因均為ARDS。其中24例得到隨訪，時(shí)間5～60個(gè)月，患者胸廓對(duì)稱，無(wú)胸悶、氣促癥狀，8例(13%)有胸部隱痛不適，均可于6個(gè)月后緩解，2例(7%)因患者感胸部不適感嚴(yán)重，要求手術(shù)取出肋骨鋼板。

3 討論

創(chuàng)傷性連枷胸是臨床上嚴(yán)重且極難處理的一種胸部外傷，創(chuàng)傷性連枷胸合并嚴(yán)重肺挫傷及其他合并傷時(shí)，死亡率在40%左右，且傷后致殘率較高［2］，甚至有部分病人需行胸廓成形術(shù)以糾正胸壁畸形，增加胸腔的容積，改善肺臟的通氣功能［3］;術(shù)中使用純鈦肋骨接骨板內(nèi)固定還有其他優(yōu)點(diǎn):①肋骨接骨板可根據(jù)骨折位置、類型選擇相應(yīng)的長(zhǎng)度，并相應(yīng)塑形、曲度，使其與肋骨表面固定緊密，異物感小。②固定牢靠，穩(wěn)定?？蓪?duì)粉碎性骨折進(jìn)行固定。③接骨板緊貼肋骨表面，對(duì)肋間血管、神經(jīng)損傷小［4］。④不需要完全剝離肋骨內(nèi)面骨膜，骨折斷端血運(yùn)好，愈合快。⑤手術(shù)方法簡(jiǎn)便易掌握，縮短手術(shù)時(shí)間。⑥胸部CT、MRI檢查無(wú)影響。⑦鈦由于具有生物相容性、質(zhì)輕、耐蝕性及強(qiáng)度高等方面的特性，植入體內(nèi)后，與皮膚接觸，也不會(huì)引起炎癥、過(guò)敏以及難以與人體組織相容等問(wèn)題，而且可進(jìn)行細(xì)胞再生和骨的生長(zhǎng)，有其他金屬所沒(méi)有的特性［5］。術(shù)后無(wú)需取出。通過(guò)鄲城縣人民醫(yī)院2006年10月至2011年10月采用內(nèi)固定手術(shù)治療的61例肋骨骨折與同期保守治療的28例患者進(jìn)行對(duì)比研究，手術(shù)行肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸可靠易行，能夠及時(shí)、可靠的消除胸壁軟化及反常呼吸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后發(fā)生肺不張、肺部感染、成人呼吸窘迫綜合征的機(jī)率明顯減少，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少住院天數(shù)及死亡率;患者術(shù)后呼吸功能明顯改善，減少傷后致殘率。

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