陳永年 羅光輝 蘇興桂 楊冠寧 張玉松

南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院普通外科 江門(mén) 529100

外傷性脾破裂是腹部常見(jiàn)損傷，脾臟的重要生理功能已被在臨床上廣泛認(rèn)可。因此在搶救病人生命的同時(shí)，應(yīng)盡可能地保留脾臟功能。我院普通外科2007－01—2011－02收治的39例脾臟損傷且有手術(shù)探查的指征患者分為2組，行腹腔鏡下脾外傷保脾手術(shù)和開(kāi)腹探查保脾手術(shù)，現(xiàn)比較分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例中男31例，女8例，年齡15～58歲，平均44.6歲。脾破裂Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅰ級(jí)1例。其中男4例，女5例;年齡24～50歲，平均34歲。其中，交通事故外傷18例，毆斗傷13例，其他傷8例。臨床表現(xiàn):均有腹脹、腹痛，術(shù)前均經(jīng)B超、CT證實(shí)為真性脾破裂，并有左腎挫傷9例，肋骨骨折19例，胸腔積液11例。伴有休克15例(38.46%)，無(wú)明顯休克24例(61.54%)。其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)6例，累及脾門(mén)5例。累及脾門(mén)5例。2組患者的性別，年齡，損傷程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 腹腔鏡組手術(shù)方法 全組氣管插管全身麻醉，人工氣腹氣壓12 kPa。術(shù)前行胃腸減壓，留置導(dǎo)尿?；颊呷∑脚P位，向右側(cè)傾斜。我們采用四孔法，讓助手幫助顯露及控制出血。臍上開(kāi)口進(jìn)鏡探查，了解脾臟的損傷及其周?chē)闆r，再于劍突下置一套管和左肋緣下置二套管，先清除積血和血凝塊，明確破裂部位和破裂程度，顯露脾臟，對(duì)脾損傷較輕者(Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾破裂)，對(duì)出血部位先行紗布?jí)浩戎寡?，然后行凝固止血紗布，再觀察10～15 min，予明膠海綿填塞，如未控制出血，可予縫扎，如仍未能止血或?qū)τ谄p傷較輕者(Ⅲ、Ⅳ級(jí)脾破裂)，采用脾動(dòng)脈施以鈦夾或套扎法，觀察15～20 min，若無(wú)出血，在脾窩處置一橡皮引流管引流。術(shù)畢。術(shù)后予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，記尿量和測(cè)CVP。

1.3 開(kāi)腹手術(shù)方法 充分暴露脾臟為原則.按脾損傷臨床分級(jí)法。較重的Ⅰ級(jí)損傷及部分Ⅱ級(jí)損傷者用單純脾破裂修補(bǔ)術(shù)，并于縫合處加用明膠海棉壓迫及減少縫線對(duì)脾臟的損傷;較重的Ⅱ級(jí)損傷和部分Ⅲ級(jí)損傷的行脾部分切除術(shù)。一般行脾上極或下極部分切除術(shù);對(duì)上、下極同時(shí)損傷，且不能單純修補(bǔ)術(shù)者，不應(yīng)視為全脾切除的指征，應(yīng)予行脾中段保留術(shù);對(duì)傷及脾門(mén)血管的Ⅲ級(jí)損傷和Ⅳ級(jí)損傷，且無(wú)合并空腔臟器損傷者，采用常規(guī)脾全切除+自體脾組織大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù)，將較好的脾組織切成薄片，放置在血管豐富的網(wǎng)膜囊內(nèi)，間斷縫合固定，置銀夾標(biāo)記，以便隨診，以上術(shù)式均常規(guī)放置引流管，觀察是否發(fā)生術(shù)后再出血。

2 結(jié)果

本組39例手術(shù)均成功完成，腹腔鏡下保脾手術(shù)15例，鏡下完成13例，2例Ⅳ級(jí)脾臟損傷累及脾門(mén)中途改開(kāi)腹。鏡下手術(shù)時(shí)間較短，(108±3)min;術(shù)后3 d引流量(127±36)mL，平均住院時(shí)間(6.5±2.2)d;術(shù)后無(wú)1例發(fā)生再出血，無(wú)脾窩膿腫和切口感染;術(shù)后隨訪3～6月，病情恢復(fù)良好。而開(kāi)腹手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為(133±39)min;術(shù)后3 d引流量(136±29)mL，平均住院時(shí)間(8.7±2.5)d;術(shù)后無(wú)發(fā)生再出血，脾窩膿腫1例和切口感染3例。

表 2組患者各臨床指標(biāo)比較 ()

注:與開(kāi)腹組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后引流量(mL) 術(shù)后脾窩膿腫(例) 切口感染(例) 住院時(shí)間(d)腔鏡組39 108 ±31 127 ±36 0 0 6.5 ±2.2開(kāi)腹組39 133 ±39 136 ±29 1 3 8.7 ±2.5

3 討論

3.1 保留脾臟的意義 脾臟是人體最大的周?chē)馨推鞴?，具有造血、免疫、過(guò)濾、儲(chǔ)血及調(diào)節(jié)等功能。脾臟含有豐富的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞，還含有一定量的K細(xì)胞、NK細(xì)胞等，可產(chǎn)生多種抗體、補(bǔ)體、免疫核糖核酸(iRNA)和內(nèi)源性細(xì)胞毒因子。這些免疫物質(zhì)是脾臟發(fā)揮濾過(guò)、吞噬、產(chǎn)生抗體和免疫調(diào)節(jié)作用的物質(zhì)基礎(chǔ)［1］。因此，失去了脾的機(jī)體的免疫功能繼發(fā)性缺陷，抗感染能力下降、容易發(fā)生OPSI。有報(bào)道［2－3］，脾切除術(shù)后血清免疫球蛋 A及補(bǔ)體 C3水平下降，以IgM下降明顯。脾臟具有內(nèi)分泌功能并對(duì)其他臟器功能有調(diào)節(jié)作用，在肝硬化門(mén)靜脈高壓癥及腫瘤進(jìn)展過(guò)程中就體現(xiàn)出脾臟的重要性［4］。另外，在機(jī)體大失血的情況下，脾臟有代償性造血功能，控制骨髓、增強(qiáng)其造血功能［5］。因此，保留脾臟功能尤為重要。

3.2 脾臟外傷的分級(jí) 臨床上我們選擇脾破裂臨床分級(jí)方式［6］為:Ⅰ級(jí):脾被膜破裂或多發(fā)的裂傷，長(zhǎng)度 ＜5.0 cm，深度 ＜1.0 cm;Ⅱ級(jí):孤立或多發(fā)的裂傷，長(zhǎng)度≥5.0 cm，深度≥1.0 cm，脾門(mén)完整;Ⅲ級(jí):不規(guī)則破裂，脾門(mén)受損或脾已部分離斷;Ⅳ級(jí):脾廣泛破裂，被膜廣泛剝脫，脾動(dòng)脈主干受損或離斷。根據(jù)以上分級(jí)，判斷脾臟損傷的嚴(yán)重性。

3.3 腹腔鏡保脾治療的優(yōu)點(diǎn)及存在問(wèn)題 保脾治療重要性已是普通外科醫(yī)生的共識(shí)，有學(xué)者［7］認(rèn)為比起B(yǎng)超、CT等影像學(xué)檢查，腹腔鏡下更能直接、準(zhǔn)確地反映脾臟損傷的情況。我們根據(jù)術(shù)中脾臟損傷情況，選擇合適的保脾手術(shù)方式:有脾修補(bǔ)、脾臟部分切除縫合術(shù)、網(wǎng)套止血、結(jié)扎脾動(dòng)脈和醫(yī)用膠粘合脾臟等，如確實(shí)需要切脾，則在脾切除后，再行自體脾片移植于大網(wǎng)膜內(nèi)。脾動(dòng)脈介入治療，予部分栓塞治療脾破裂，也是一種保脾的方式，該術(shù)式只適合病情較輕的患者，且術(shù)后常有發(fā)熱、脾窩積腋，腹痛腹脹等并發(fā)癥，部分病例栓塞療效并不能完全控制出血［8］。

脾臟損傷腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有腹壁創(chuàng)傷大、住院時(shí)間短、傷口感染機(jī)會(huì)少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，我們采用四孔法，由助手協(xié)助控制好脾出血，使腹腔鏡下處理脾臟損傷較為容易。腹腔鏡下保脾手術(shù)為臨床又提供了一種治療脾外傷的好方法。腹腔鏡下能夠有效地對(duì)血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的外傷性脾破裂患者施行保脾手術(shù)［9－10］。另外，腹腔鏡在處理脾臟損傷同時(shí)，還可以明確診斷，判定脾臟的損傷程度，對(duì)于損傷較輕，出血情況的脾損傷，在腹腔鏡下行壓迫止血，使用止血紗或生物蛋白凝膠等止血?jiǎng)?，術(shù)后無(wú)再出血，止血效果好，免除了開(kāi)腹手術(shù)的痛苦，具有診斷和治療雙重作用。術(shù)中鏡下明確脾損傷的程度，制定合適的手術(shù)方案。

腹腔鏡保脾手術(shù)雖然有優(yōu)點(diǎn)，但不是所有的脾破裂患者均適合腹腔鏡治療。夏穗生［11］在1988年就提出了“搶救生命第一、保留脾臟第二”的觀點(diǎn)。我們對(duì)脾破裂是否選擇腹腔鏡保脾手術(shù)提出相對(duì)禁忌證:(1)既往有腹部手術(shù)史;(2)開(kāi)放性腹外傷;(3)術(shù)前檢查有大量腹水，腹脹嚴(yán)重或加重較快;(4)術(shù)前考慮合并腹部其他臟器損傷;(5)嚴(yán)重休克或進(jìn)行性休克較快;(6)術(shù)中見(jiàn)脾臟呈Ⅳ級(jí)脾破裂，且出血兇猛難控制。術(shù)中視野欠清，腹腔鏡下保脾手術(shù)操作難度高，應(yīng)考慮迅速改行開(kāi)腹手術(shù)。本組2例改開(kāi)腹手術(shù)，就是因?yàn)槠p傷重，傷及脾門(mén)，難于控制出血。有的患者術(shù)前休克嚴(yán)重或檢查有大量腹液，則不應(yīng)考慮腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)以最有效的方法和最快的速度控制出血，挽救生命。

總之，腹腔鏡行脾臟外傷保脾治療是一種新的保脾治療，鏡下保脾手術(shù)可行，可以鏡下明確診斷脾臟損傷的程度，手術(shù)時(shí)間較短，損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等特點(diǎn)，只要掌握好手術(shù)指征，做好手術(shù)準(zhǔn)備，不僅能減少開(kāi)腹手術(shù)給病人帶來(lái)的痛苦，而且為臨床提供了是一種較好的治療方法。

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