常 青 黨建鋒 吳惠澤 袁 龍 李保東

1)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 鄭州 450052 2)河南南陽(yáng)市中醫(yī)院 南陽(yáng) 475000 3)河南省腫瘤醫(yī)院普外科 鄭州 450008

2008－07－2010－07，我們經(jīng)腹腔鏡共進(jìn)行食管下段平滑肌瘤切除術(shù)5例，無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1 一般資料 本組中男3例，女2例;年齡36～67歲，平均47.5歲。病史3月～2 a。術(shù)前均有進(jìn)食哽噎、胸骨后疼痛、吞咽障礙或上腹不適，經(jīng)上消化道造影提示食管外來(lái)壓迫，不同程度的表面光滑的充盈缺損，可見(jiàn)涂抹征，造影劑通過(guò)尚順利，胃鏡定位腫瘤上極距門(mén)齒36～38 cm，可見(jiàn)其向食管腔內(nèi)凸起，表面黏膜多光滑完整，偶可見(jiàn)黏膜慢性炎癥、黏膜紊亂，接觸腫瘤與食管黏膜有分離滑動(dòng)感，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)均為食管平滑肌瘤。

2 手術(shù)方法 全麻成功后患者取仰臥”大”字位，頭高足底，于臍下、左右鎖骨中線(xiàn)肋緣下3 cm、劍突下置Trocar，由臍孔置入30°腹腔鏡。五爪鉗撥開(kāi)肝左外葉，超聲刀切開(kāi)小網(wǎng)膜囊，沿肝胃韌帶直至右側(cè)膈腳，以無(wú)損傷抓鉗向左下方牽拉胃底，顯露食管裂孔前方腹膜反折，打開(kāi)后沿食管裂孔間隙游離食管下段直至縱膈，最高可游離至賁門(mén)上5～6 cm處，切開(kāi)食管縱行及環(huán)形肌層直至腫瘤包膜，完整切除腫物，置標(biāo)本袋內(nèi)取出。

2 結(jié)果

本組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間平均109 min，出血量20～50 mL。其中單發(fā)4例，多發(fā)1例。病理免疫組化均證實(shí)為平滑肌瘤。術(shù)后2～3 d排氣進(jìn)食，術(shù)后7～10 d出院。無(wú)出血、食管瘺及賁門(mén)口狹窄，效果滿(mǎn)意。隨訪(fǎng)3～14個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間10個(gè)月，患者進(jìn)食哽噎消失，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。復(fù)查胃鏡顯示鏡身通過(guò)無(wú)阻力，上消化道造影提示食管下段黏膜完整，造影劑排空順暢。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 由于食管平滑肌瘤出血、潰瘍及肉瘤樣變的機(jī)會(huì)很?。?］，除直徑＜3 cm、回聲均勻、邊界光滑、癥狀輕微或心肺功能差有手術(shù)禁忌的腫瘤可動(dòng)態(tài)觀察外，伴有梗阻、出血，肉瘤樣變時(shí)，必須積極手術(shù)。

3.2 手術(shù)方式 選擇與胸腔鏡相比，腹腔鏡食管下段病變手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，而術(shù)后并發(fā)癥基本相似［2］。經(jīng)過(guò)平均17個(gè)月的隨訪(fǎng)，腹腔鏡組的緩解率為90%，明顯高于胸腔鏡組的31%，所以近年來(lái)腹腔鏡食管下段的手術(shù)報(bào)道［3－4］逐年增多。

腹腔鏡食管下段手術(shù)只需腹部數(shù)個(gè)小切口，術(shù)后疼痛輕微，切口并發(fā)癥少，患者可早期下床活動(dòng)，很大程度避免了墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓的發(fā)生。經(jīng)腹途徑手術(shù)對(duì)心肺功能影響小，患者恢復(fù)較經(jīng)胸手術(shù)快。本組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間僅1～2 d。所有患者術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)流食。平均術(shù)后住院時(shí)間8.3 d，效果顯著。

3.3 鏡下手術(shù)操作的體會(huì) (1)術(shù)前對(duì)腫瘤周邊有創(chuàng)操作(如于腫瘤周?chē)⑸涿浪{(lán)標(biāo)記)對(duì)手術(shù)不利，損傷表面的正常黏膜，造成腫瘤黏連使得手術(shù)游離困難。不宜常規(guī)進(jìn)行。有條件術(shù)中雙鏡聯(lián)合更為妥當(dāng)。胃鏡為腹腔鏡指示定位，還可以觀察食管黏膜是否在術(shù)中破損、出血及食管狹窄情況，提高了手術(shù)的安全性。(2)本組4例較小的食管平滑肌瘤切除后未縫合食管肌層，隨訪(fǎng)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。另1例術(shù)中經(jīng)過(guò)胃鏡證實(shí)食管黏膜破損，即刻以薇喬線(xiàn)鏡下黏膜內(nèi)翻縫合修補(bǔ)，加肌層縫合后上提胃管至食管腔內(nèi)，阻斷食管遠(yuǎn)端后注入美藍(lán)，證實(shí)無(wú)滲漏。(3)對(duì)于巨大的食管平滑肌瘤或短期增大懷疑肉瘤樣變者，宜行食管切除、食管胃吻合術(shù)。(4)術(shù)前常規(guī)禁食、胃腸減壓，可使術(shù)中胃腸空虛術(shù)野暴露良好。盡可能鈍性游離食管，以“二步法”超聲刀凝閉脈管較安全。盡可能貼近平滑肌瘤包膜游離保持食管黏膜完整，保護(hù)迷走神經(jīng)，減少對(duì)心包的刺激等，這些手術(shù)細(xì)節(jié)有時(shí)也很關(guān)鍵。(5)腔鏡可將狹小空間的圖像放大，操作距離不受限制，在食管下段手術(shù)上具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

本組病例顯示腹腔鏡能夠更好完成食管下段平滑肌瘤的解剖游離，對(duì)食管肌層的辨別和切開(kāi)確切，技術(shù)上可以完全游離腫瘤包膜，發(fā)現(xiàn)食管黏膜破損可即刻鏡下修補(bǔ)，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、心肺功能影響小，患者恢復(fù)快、無(wú)并發(fā)癥，隨訪(fǎng)患者癥狀長(zhǎng)期緩解，胃鏡、上消化道造影結(jié)果基本恢復(fù)正常，證實(shí)腹腔鏡手術(shù)非常適合治療食管下段平滑肌瘤，安全可行、療效可靠，具有良好的應(yīng)用前景，隨著病例數(shù)量的豐富，進(jìn)一步完善后可將其視為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

［1］Kajiyama T，Sakai M，Torii A.Endoscopic aspiration lumpectomyof esophageal leiomyomas derived from the muscularis mucosae［J］.Am J Gastroenterol，1995 ，90:417－422.

［2］Stewart KC，F(xiàn)inley RJ，Clifton JC.Thoracoscopic versus laparoscopic modified Heller myotomy for achalasia:efficacy and safety in 87 patients［J］.J Am Coll Surg，1999，189(2):164－170.

［3］Vallbhmer D，Hlscher AH.Laparoscopic excision of leiomyomas in the esophageal and gastric wall.［J］Surg Technol Int，2007，16:82－8.

［4］Obuchi T，Sasaki A，Nitta H，et al.Minimally invasive surgical enucleation for esophageal leiomyoma:report of seven cases［J］.Dis Esophagus，2010，23(1):1－4.