常保東 王繼成 張力 葛永超

鄭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)作為一種非侵入性，無痛苦治療技術(shù)，已經(jīng)成為上尿路結(jié)石的首選治療方法。2009－01—2011－01，我院采用ESWL治療泌尿系結(jié)石480例，取得良好治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組480例中男325例，女155例;年齡18～78歲，中位年齡45歲。腎結(jié)石212例(44.17%)，其中左腎結(jié)石115 例(29.6%)，右腎結(jié)石 107 例(25.4%)，輸尿管結(jié)石268例(55.83%)，其中上段輸尿管結(jié)石179例;中下段輸尿管結(jié)石89例，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石29例。結(jié)石直徑:腎結(jié)石0.6～2.5 cm，輸尿管結(jié)石 0.6 ～1.5 cm。本組所有病例均經(jīng)泌尿系彩超及腹部平片或(和)靜脈腎盂造影明確診斷。ESWL治療前常規(guī)行血、尿常規(guī)，出凝血時間及心電圖等檢查。有出血傾向、高血壓及糖尿病控制不佳、心肺功能不良、嚴(yán)重感染等情況者不宜行ESWL治療。

1.2 治療方法 采用國產(chǎn) HK.ESWL—Ⅵ型 X線定位碎石機(jī)，工作能量14～16 W，頻率60～70次/min，每次治療沖擊次數(shù)2 500～3 000次，平均2 800次。根據(jù)結(jié)石位置采用仰臥位或者俯臥位，需要復(fù)打者復(fù)震時間間隔至少7 d。ESWL后囑患者多飲水，多運(yùn)動，口服中藥排石藥。排石期間觀察排石、血尿、疼痛、感染等情況。7～10 d后復(fù)查泌尿系統(tǒng)平片或泌尿系超聲，了解碎石效果及排石情況。

2 結(jié)果

本組480例，首次治療結(jié)石粉碎完全排出412例，42例和9例患者分別經(jīng)2次、3次ESWL治療后結(jié)石粉碎并全部排出。治愈率為98.5%。(473/480);平均排石時間21～30 d。7例(1.5%)患者轉(zhuǎn)行輸尿管鏡或開放手術(shù)治療。本組均并發(fā)不同程度的血尿，發(fā)生率為97.91%，1～3 d消失。未有因碎石后出現(xiàn)輸尿管梗阻導(dǎo)致腎后性腎功能不全及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。356例患者并發(fā)腎絞痛，6例結(jié)石較大較硬患者并發(fā)輸尿管石街，另有9例發(fā)熱癥狀，經(jīng)對癥處理后緩解。

3 討論

ESWL治療上尿路結(jié)石具有效率高、無明顯損傷、費(fèi)用相對低廉、患者痛苦小而樂于接受的優(yōu)點(diǎn)［1］。它既能粉碎結(jié)石，又不會對人體造成不可逆的損傷，是一種比較安全的治療手段［2］。本組結(jié)石粉碎排凈率為98.54%，不良反應(yīng)小，且無嚴(yán)重并發(fā)癥。ESWL的主要并發(fā)癥為:(1)肉眼血尿:本組出現(xiàn)肉眼血尿者占97.71%，多數(shù)患者在排尿1～2次后肉眼血尿自行消失，不需要特殊處理。(2)腎絞痛:本組出現(xiàn)腎絞痛者占74.17%，通過解痙、止痛對癥處理，一般能夠緩解。我們應(yīng)用氯諾昔康處理腎絞痛，起效快、效果好。少數(shù)患者絞痛劇烈，持續(xù)不緩解收住院處理，但此類患者往往排石速度較快，一旦結(jié)石排出后，癥狀即緩解。(3):石街形成占1.45%。結(jié)石越大，形成石街幾率越大。腎結(jié)石＞2.5 cm，術(shù)前最好先留置輸尿管支架管后再碎石。結(jié)石＜2.5 cm分次、分部位從腎盂出口處開始逐步進(jìn)行。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石易碎，術(shù)后囑咐患者活動量不要過大和健側(cè)臥位睡眠，可讓結(jié)石緩慢少量逐步排出，減少“石街”形成機(jī)會。如發(fā)現(xiàn)石街已經(jīng)形成，可再次ESWL治療，操作時可對準(zhǔn)結(jié)石部位由遠(yuǎn)端向近端輕擊，從而松動石街、充分疏散碎石后排出。必要時采用輸尿管鏡技術(shù)解決。

若腎結(jié)石患者在腹部X線平片上明顯顯示，IVP顯示腎，輸尿管均顯影，碎石效果往往比較非常理想。但沖擊時需要注意采用低能量多次數(shù)的沖擊，既保護(hù)腎臟，又能使沖擊波持續(xù)不斷作用于結(jié)石。對雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻引起的急性腎功能衰竭，如患者病情較重，不具備手術(shù)取石條件時，可試行ESWL，治療風(fēng)險相對小，如能在較短時間內(nèi)粉碎結(jié)石，解除梗阻，可使受損的腎功能很快恢復(fù)。

嚴(yán)格掌握碎石指征，確保碎石后早期排凈結(jié)石是ESWL治療成功的關(guān)鍵。除嚴(yán)重心肺功能不良、結(jié)石以下尿路梗阻病變及有出血性疾病等絕對禁忌證外［3］，筆者認(rèn)為選擇碎石的適應(yīng)證要考慮到以下幾方面:(1)病史長短:輸尿管結(jié)石局部停留時間＜3月者療效較好，＞3月在局部停留時間長，在結(jié)石周圍易形成炎性肉芽包裹而影響療效。(2)結(jié)石的大小:較大的結(jié)石不容易粉碎，容易形成石街，腎結(jié)石＞3 cm及輸尿管結(jié)石＞1.5 cm者建議行外科手術(shù)治療。(3)患側(cè)腎功能:腎功能正?；蜉p度積水患者ESWL療效優(yōu)于腎不顯影或重度積水患者。(4)其他:如有尿路明顯感染、血糖、血壓控制不佳者，應(yīng)該先行抗感染及改善患者一般情況后再考慮碎石。

ESWL碎石失敗的主要原因有:(1)過于肥胖的患者，結(jié)石到體表的距離長，沖擊波能量衰減較大，不足以擊碎結(jié)石。(2)結(jié)石過于堅(jiān)硬。此類結(jié)石在X片上往往表現(xiàn)為顯影致密、清楚，邊緣光滑［4］。為了避免過大能量、過多次數(shù)造成的對細(xì)胞較大損害影響碎石效果。(3)對腸道準(zhǔn)備重視不夠，定位不夠精確，影響治療效果。

總之，利用ESWL治療上尿路結(jié)石安全、效率高、痛苦小、費(fèi)用低廉，是治療上尿路結(jié)石的較理想方法，但要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，預(yù)防并及時處理并發(fā)癥，以求更好的治療效果。

［1］郭麒麟，羅志剛，何岳清.ESWL治療輸尿管結(jié)石的影響因素和臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(4):82－83.

［2］周利群，張寧，那彥群.第六屆全國腔內(nèi)泌尿外科及ESWL學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(6):422－423.

［3］吳階平.泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:547－550.

［4］韓海，李遜，吳志堅(jiān)，等.ESW治療原位輸尿管結(jié)石失敗的原因及處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(6):475－478.