李 赟，范素紅，韓小紅

·個(gè)案護(hù)理·

2例體外膜肺氧合輔助下完成心臟移植術(shù)的護(hù)理配合

李 赟，范素紅，韓小紅

體外膜肺氧合；心臟移植術(shù)；護(hù)理配合

心臟移植是目前治療終末期心臟病最為有效的方法，可以明顯延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間、改善生存質(zhì)量［1］。但是接受心臟移植手術(shù)病人圍術(shù)期能否度過(guò)心肺功能不全，尤其是右心功能不全這一關(guān)，直接決定了手術(shù)的成敗。體外膜肺氧合（ECMO）是通過(guò)胸腔外血管插管進(jìn)行的長(zhǎng)時(shí)間體外心臟支持，暫時(shí)部分替代心肺功能的一種技術(shù)。近年來(lái)，ECMO從早期運(yùn)用于救治嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭而進(jìn)一步推廣運(yùn)用于心臟移植圍術(shù)期，取得良好的效果［2］。2007年6月—2010年11月本院心血管外科在2例心臟移植手術(shù)中運(yùn)用ECMO，收到較好效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 病例介紹

本組2例均為擴(kuò)張性心肌病，心功能4級(jí)。例1為男性，55歲，體重67 kg，合并有2型糖尿病，術(shù)前肺血管阻力為8 Wood；例2為女性，53歲，體重48 kg，合并高血壓，術(shù)前肺血管阻力為6 Wood。2例病人術(shù)中均放置ECMO，選擇V-A轉(zhuǎn)流模式，轉(zhuǎn)流途徑為股靜脈—離心泵—膜肺—股動(dòng)脈。ECMO治療時(shí)間為7 d～12 d，均成功撤離ECMO，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 病人準(zhǔn)備 巡回護(hù)士參與術(shù)前病例討論，詳細(xì)了解病情，熟悉手術(shù)步驟、手術(shù)配合及術(shù)中可能出現(xiàn)的各種狀況。術(shù)前1 d訪視病人，介紹手術(shù)概況，告知病人采用ECMO輔助手術(shù)的必要性和安全性，緩解病人心理壓力，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，將病人的全身情況調(diào)整至移植前的最佳狀態(tài)是保證手術(shù)成功至關(guān)重要的因素［3］。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 心臟移植手術(shù)安排在百級(jí)層流凈化手術(shù)間，室溫設(shè)置在20℃～22℃，濕度50%～60%，控制參觀人員，減少人員流動(dòng)。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 體外循環(huán)手術(shù)常規(guī)器械、用物、電鋸、起搏器、食管超聲機(jī)、除顫儀，另備Medtronic Bio-consol560及Biocal370變溫水箱、美國(guó)Medt ronic公司提供的Cameda肝素涂抹ECMO 1套，并檢查性能保證完好。

2.1.4 藥品準(zhǔn)備 術(shù)前備齊所有藥物，生物制品放入冰箱，將用藥時(shí)機(jī)和劑量制成流程表，提前10 min配制好所需藥物，外貼醒目標(biāo)簽，使用時(shí)再與醫(yī)囑認(rèn)真核對(duì)。

2.1.5 取供心準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備好用物和手術(shù)器械，取供心前，模仿取供心現(xiàn)場(chǎng)，反復(fù)練習(xí)，以達(dá)到熟練、準(zhǔn)確的程度，現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并與手術(shù)者、麻醉醫(yī)生、灌注師默契配合以盡可能縮短心臟熱缺血時(shí)間。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 病人入室后，向病人親切問(wèn)候、交談，以緩解其緊張情緒。核對(duì)無(wú)誤后于左上肢置16G靜脈留置針建立靜脈通道（流量196 m L／min），靜脈輸注抗生素；協(xié)助麻醉醫(yī)生行左橈動(dòng)脈穿刺，全身麻醉氣管內(nèi)插管后協(xié)助行右鎖骨下靜脈穿刺，置漂浮導(dǎo)管。插入帶有溫探頭的尿管、肛溫探頭和鼻咽溫探頭，并妥善固定。與器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針等，備好冰水及冰屑，供體到達(dá)后再次核對(duì)供受體血型、組織配型結(jié)果，準(zhǔn)確記錄體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)前、轉(zhuǎn)機(jī)中、轉(zhuǎn)機(jī)后的出入量，監(jiān)測(cè)術(shù)中膀胱溫、肛溫、鼻咽溫及觀察生命體征的變化，及時(shí)提供手術(shù)所需物品，及時(shí)備好血漿、血小板和紅細(xì)胞、冷沉淀及止血物品。配合醫(yī)生行ECMO時(shí)，準(zhǔn)備Medt ronic 21 F、15 F管，管路預(yù)充生理鹽水400 m L，預(yù)充液中加入20 mg肝素。進(jìn)行ECMO治療時(shí)，手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后都必須采用全身肝素化的方法進(jìn)行抗凝治療。每隔2 h協(xié)助灌注師監(jiān)測(cè)1次活化部分凝血酶時(shí)間（ACT），調(diào)整肝素使ACT維持在180 s～220 s；術(shù)中加強(qiáng)對(duì)ECMO管路的管理，協(xié)助ECMO手術(shù)者仔細(xì)固定導(dǎo)管。

2.2.2 器械護(hù)士配合 手術(shù)器械準(zhǔn)備：提前30 min洗手整理器械、針線、布類及紗布敷料。手術(shù)物品復(fù)雜，所有物品擺放2套器械臺(tái)，一臺(tái)擺放手術(shù)物品，依次按切皮—開(kāi)胸—插管—心內(nèi)操作—關(guān)胸順序擺放，另一臺(tái)擺放修剪供心的器械和容器以及ECMO套包和股動(dòng)脈、股靜脈插管。準(zhǔn)備5 cm×7 cm磁鐵吸針器，將毛氈片剪成0.2 cm×0.4 cm大小10片，放置在吸針器上備用并嚴(yán)格清點(diǎn)，如果術(shù)中用完，再剪10片備用。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生胸骨正中切口，肝素化后建立體外循環(huán)，切除病變心臟，修剪供心，修剪操作應(yīng)嚴(yán)格掌握在冰鹽水中進(jìn)行，絕不可將供心提出冰鹽水面操作，以免使心肌溫度上升，耗氧量增加，缺血損害加重，并影響心臟的復(fù)跳；將修剪好的供心用冰紗墊雙手托送到手術(shù)者手中，將供心置于心包腔內(nèi)按正常位置擺好，置冰屑于心包腔內(nèi)，分別用3-0、4-0、5-0 Prolene線行供受體左房吻合、下腔靜脈、肺動(dòng)脈及肺靜脈后壁、主動(dòng)脈吻合，開(kāi)放主動(dòng)脈鉗，吻合肺動(dòng)脈前壁、上腔靜脈，每個(gè)血管吻合完畢，及時(shí)收回縫針，便于清點(diǎn)。主動(dòng)脈阻斷鉗開(kāi)放后心臟自動(dòng)復(fù)跳，常規(guī)安置起搏導(dǎo)線。配合醫(yī)生行ECMO，股靜脈插入Medtronic 21 F管，股動(dòng)脈插入Medtronic 15 F管，采用靜脈-動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，轉(zhuǎn)流途徑為：股靜脈→離心泵→膜肺→股動(dòng)脈。采用肝素涂敷管道，可明顯減少肝素用量。徹底止血后分別于心包腔深部及胸骨后各置1根引流管，清點(diǎn)物品無(wú)誤后關(guān)胸。

2.3 術(shù)后配合 在術(shù)后搬動(dòng)病人時(shí)要先檢查導(dǎo)管固定情況，再由全體工作人員協(xié)作將病人搬至ICU病床上，再次確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢在位。病人到達(dá)ICU后，與ICU護(hù)士做好床邊交接班。

3 討論

ECMO輔助心臟移植圍術(shù)期護(hù)理配合和移植手術(shù)的護(hù)理配合一樣至關(guān)重要，直接關(guān)系到移植手術(shù)的成敗。其作用原理為通過(guò)A-V或者V-V模式部分代替心臟和肺的功能，使得心、肺功能改善［5］。通過(guò)2例病人的手術(shù)配合認(rèn)為：①ECMO輔助下心臟移植手術(shù)需要一個(gè)完整的手術(shù)團(tuán)隊(duì)默契配合，器械護(hù)士需要非常熟悉手術(shù)步驟，配合熟練，確保傳遞器械準(zhǔn)確無(wú)誤，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，縮短冷缺血時(shí)間；在術(shù)畢對(duì)術(shù)中所用物品要及時(shí)收回，以免遺漏；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，確保手術(shù)在干燥無(wú)菌的條件下進(jìn)行。巡回護(hù)士要密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)供給所需物品。更重要的是在熟練配合常規(guī)心臟移植手術(shù)的基礎(chǔ)上必須掌握ECMO管道的連接和工作原理。②術(shù)前要進(jìn)行充分的評(píng)估與準(zhǔn)備，心臟移植手術(shù)是一項(xiàng)相對(duì)復(fù)雜而系統(tǒng)的工作，而且ECMO輔助下心臟移植手術(shù)的開(kāi)展是相對(duì)較新的技術(shù)，參加術(shù)前討論，明確了解手術(shù)方式、不同病人的特異性、術(shù)中可能遇到的困難及應(yīng)對(duì)措施。充分術(shù)前準(zhǔn)備可以避免或減輕意外事件的影響，縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)配合更加融洽。③手術(shù)護(hù)理人員要不斷更新知識(shí)、不斷學(xué)習(xí)，以適應(yīng)日新月異的科學(xué)技術(shù)發(fā)展。

［1］Cancen C，Chanda J.Heart transplantation［J］.Ann Thoranc Srug，2001，72：658-660.

［2］甘小莊.體外膜肺技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（1）：55.

［3］陳玉紅.ICU綜合征的心理護(hù)理［J］.黑龍江護(hù)理雜志，1998，4（6）：20-21.

［4］謝鋼，蔣崇慧，李斌飛，等.體外膜肺氧合在嚴(yán)重肺挫傷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)綜合臨床，2005，21（9）：817-819.

［5］Stammers AH，F(xiàn)ristoe Lwm，Christensen K.Coagulopathic inducedmembrane dysfunction during extracorporeal membrane oxygenation：A case report［J］.Perfusion，1997，12（2）：143.

Nursing coordination of 2 cases of cardiac transplantation assisted by extracorporeal membrane oxygenation

Li Yun，F(xiàn)an Suhong，Han Xiaohong
（Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 210006 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.32.055

1009－6493（2012）11B－3070－02

李赟，護(hù)師，?？?，單位：210006，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院；范素紅、韓小紅單位：210006，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院。

2011-10-11；

2012-08-21）

（本文編輯 范秋霞）