佟冰渡，梁艷彩，張 燕

1例超低體重合并多種自身免疫病股骨頸骨折病人的護(hù)理

佟冰渡，梁艷彩，張 燕

股骨頸骨折為股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是一種常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，尤以老年女性較多［1］。自身免疫性疾病是指機(jī)體對(duì)自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害所引起的疾病，主要包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合型結(jié)締組織病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等，可引起心、肺、腎、消化道等多臟器受損。我院在2011年收治1例右股骨頸骨折病人，此病人患系統(tǒng)性硬化癥28年同時(shí)繼發(fā)干燥綜合征25年，心、肺及消化道已嚴(yán)重受累，為臨床護(hù)理工作帶來(lái)了巨大的困難，在我科醫(yī)護(hù)人員的共同努力及悉心照顧下，病人安全度過(guò)圍術(shù)期，順利出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，女，53歲，身高160cm，體重31.5kg，于2011年12月5日以右股骨頸骨折收入我科。病人患有系統(tǒng)性硬化癥28年，干燥綜合征25年，一直口服潑尼松龍治療，現(xiàn)劑量為每日25mg。同時(shí)患有多種自身免疫性疾病，出現(xiàn)了多器官受累的表現(xiàn)：心功能3級(jí)，可行走半小時(shí)，心電圖顯示左前束支傳導(dǎo)阻滯，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；2年前曾因咯血在我院診斷為支氣管擴(kuò)張，并且因?yàn)槭аM(jìn)行過(guò)輸血治療；胸片顯示輕微肺間質(zhì)纖維化，肺功能檢查限制性及彌漫性通氣障礙。由于病人患有干燥綜合征，唾液腺分泌障礙，消化、吸收功能減退，積極請(qǐng)內(nèi)科、腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科會(huì)診。同時(shí)由于病人常年大劑量服用激素所致嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；脊柱、肩胛骨、骶尾部、髖部、脛骨結(jié)節(jié)、踝等骨突出處，完全沒(méi)有皮下脂肪層，骨突十分明顯。入院后第1天主管醫(yī)生即在硬膜外麻醉下為病人行右股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后14d傷口愈合良好，功能恢復(fù)滿意，順利出院，住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 低體重的相關(guān)護(hù)理

2.1.1 預(yù)防壓瘡的護(hù)理

2.1.1.1 做好充分的評(píng)估，制定個(gè)性化的預(yù)防措施 病人體重31.5kg，身高160cm，BMI值僅為12.3kg/m2，血清白蛋白27 g/L。低體重指數(shù)的病人極易發(fā)生壓瘡，由于病人缺乏足夠的皮下脂肪層，迫使毛細(xì)血管血流被壓力阻斷而造成皮膚損傷［1］。營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，血清白蛋白＜35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是對(duì)照組的5倍［2］。病人入院后，即采用Braden壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)分，得分為8分，屬于極度危險(xiǎn)。立即填寫病人皮膚情況報(bào)告表，通知本病房壓瘡小組成員及主管醫(yī)生，共同制訂壓瘡的預(yù)防措施。使用氣墊床，通過(guò)規(guī)律循環(huán)，交替充放氣的方式，不斷改變病人受壓部位的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時(shí)間［3］。所有骨突出處均使用貼膜保護(hù)。肢體擺放功能位，兩膝之間騎跨一軟枕，足部用充氣氣圈墊高抬離床面，避免脛骨結(jié)節(jié)及踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受壓。

2.1.1.2 做好宣教工作，取得病人及家屬的配合 向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)病人是發(fā)生壓瘡的極高危人群，甚至有可能發(fā)生不可避免性壓瘡，希望病人及家屬理解所采用的各項(xiàng)護(hù)理措施，并能夠配合翻身、貼保護(hù)膜等操作。

2.1.1.3 抓好措施落實(shí)，每班交班，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查 建立預(yù)防壓瘡翻身卡，白天1h～2h翻身1次，晚間3h翻身1次，仔細(xì)檢查皮膚及貼膜情況，如有潮紅則局部暫時(shí)不能受壓，必要時(shí)增加翻身次數(shù)。翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作，側(cè)臥位時(shí)將病人側(cè)傾30°，并用軟枕支撐背部［4］，以避免產(chǎn)生過(guò)大的剪切力造成組織內(nèi)毛細(xì)血管供血中斷，使皮膚完整受損［5］。

2.1.2 用藥的護(hù)理 病人的系統(tǒng)性硬化癥及干燥綜合征口服激素控制。所以，圍術(shù)期堅(jiān)持病人激素用量及用法。尤其是術(shù)晨協(xié)助病人遵醫(yī)囑5mL～10mL水口服潑尼松龍25mg，避免因?yàn)橥Ｋ幱绊懖∪耸中g(shù)［6］。病人體重僅有31.5kg，圍術(shù)期嚴(yán)格控制藥物劑量，尤其是需要根據(jù)體重選擇劑量的藥物。病人入院后，為病人進(jìn)行下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，病人屬于下肢深靜脈血栓的極高危人群。病人需要使用治療劑量而不是單純的預(yù)防劑量，所以需要12h使用1次抗凝藥。同時(shí)由于病人極低的體重，抗凝藥物的劑量是普通病人的一半即2 000U。

2.2 自身免疫性疾病相關(guān)的護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的護(hù)理 通過(guò)病人骨折部位的X線片可見(jiàn)，病人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，與病人長(zhǎng)期大劑量使用激素有關(guān)。所以給予病人規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療。并為病人講解抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，指出病人需要終生抗骨質(zhì)疏松治療，避免再骨折。病人出院前，指導(dǎo)病人使用密蓋息鼻噴劑，由于密蓋息是抗骨質(zhì)疏松的首選藥，希望病人能夠堅(jiān)持使用。鼻噴劑比針劑使用起來(lái)更方便，效果差別不大，適合病人在家中使用。

2.2.2 心肺功能受累相關(guān)的護(hù)理 ①全面評(píng)估心肺功能。通過(guò)入院評(píng)估，得知病人心功能僅為3級(jí)，體力活動(dòng)明顯受限。一般活動(dòng)即可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。通過(guò)輸助檢查可知病人心肺功能已嚴(yán)重受累，請(qǐng)示內(nèi)科及麻醉科確定病人可以耐受手術(shù)。②重在預(yù)防，改善部分活動(dòng)能力。住院期間密切觀察病人的生命體征變化，聽(tīng)取病人的主訴，如有異常及時(shí)與主管醫(yī)生溝通。保證合適輸液量及輸液速度，避免增加病人的心肺負(fù)擔(dān)。③指導(dǎo)病人縮唇腹式呼吸，因?yàn)榭s唇呼吸通過(guò)腹肌主動(dòng)的舒張與收縮來(lái)加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，以提高通氣量，減少耗氧量，從而減輕呼吸困難，提高活動(dòng)能力。同時(shí)，指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰，指導(dǎo)其充分飲水，保持呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，有利于痰液的稀釋，便于咳出。

2.3 ?？谱o(hù)理

2.3.1 功能鍛煉 本病房有指導(dǎo)髖部骨折功能鍛煉的專職護(hù)士，專職護(hù)士積極與主管醫(yī)生溝通，全程為病人進(jìn)行個(gè)性化的功能鍛煉指導(dǎo)。由于病人有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)不良及心肺功能嚴(yán)重受累，為病人的功能鍛煉增加了困難。病人入院當(dāng)天，護(hù)士協(xié)助病人床上翻身及擺放舒適體位。由于病人未進(jìn)行手術(shù)，骨折斷端疼痛，指導(dǎo)病人進(jìn)行足趾及足踝的活動(dòng)。術(shù)后1d～3 d，除了足趾及足踝的活動(dòng)外，指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌的舒縮練習(xí)，并且要求病人有回示，因?yàn)橹挥姓_有效地股四頭肌舒縮練習(xí)才能達(dá)到提高肌肉力量及預(yù)防下肢深靜脈血栓的作用。術(shù)后3d～7d，加強(qiáng)上述功能鍛煉的練習(xí)內(nèi)容，值得注意的是健側(cè)需要進(jìn)行同樣的功能鍛煉，這是病人容易忽略和不理解的部分。因?yàn)椴∪讼碌睾?，患?cè)只能部分負(fù)重，臥床健側(cè)的肌力也是減退的，只有保證了健側(cè)肢體的肌力，才能完成患肢部分負(fù)重的目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)前可指導(dǎo)家屬為病人進(jìn)行肢體按摩，以松解肌肉的緊張狀態(tài)。研究表明，氧療不僅能使血氧飽和度增加，改善缺氧，同時(shí)可以減輕癥狀，增加活動(dòng)范圍［7］。所以，功能鍛煉前后為病人提供氧療。

2.3.2 血栓的預(yù)防 病人入院后即為病人進(jìn)行深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果病人為極高風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，采用深靜脈血栓的三級(jí)預(yù)防。首先，告知病人髖部骨折加之病人自身的特殊情況，病人屬于深靜脈血栓的高危人群，圍術(shù)期下肢深靜脈血栓的預(yù)防是重點(diǎn)，甚至是在出院以后。因?yàn)楣钦酆?個(gè)月之內(nèi)都有發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)［8］。鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)，指導(dǎo)病人功能鍛煉，起到物理預(yù)防的作用。其次，遵醫(yī)囑為病人行雙下肢氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)的治療。

2.3.3 疼痛的護(hù)理 股骨頸骨折疼痛一種常見(jiàn)、有效的治療方法是皮牽引。但是，由于病人過(guò)于消瘦，沒(méi)有適合病人的皮牽引帶。與主管醫(yī)生溝通此情況，根據(jù)病人疼痛VAS評(píng)估，為病人進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，實(shí)現(xiàn)病人圍術(shù)期的無(wú)痛。

3 小結(jié)

由于病人消瘦及自身免疫性疾病導(dǎo)致心肺功能的嚴(yán)重受累，增加了護(hù)理的難度。重點(diǎn)在于準(zhǔn)確評(píng)估及積極預(yù)防，多科協(xié)作，盡早為病人進(jìn)行手術(shù)，減少臥床的并發(fā)癥。本病房是無(wú)痛病房，有壓瘡小組及功能鍛煉的專職護(hù)士，下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及三級(jí)預(yù)防等，為病人圍術(shù)期的康復(fù)提供了質(zhì)量保證。

［1］胡建蘭，陳瑾，鄭孝琴，等.17例慢性阻塞性肺疾病病人股骨頸骨折后急性加重期的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（8）：27-29.

［2］陸文芳.循證護(hù)理在老年科預(yù)防褥瘡中的初步應(yīng)用［J］.老年醫(yī)學(xué)與保健，2005，11（2）：125-126.

［3］謝小燕，劉雪琴.難免性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22（9）：57-58.

［4］陳大春，冉立，金鳳，等.電動(dòng)防褥氣墊在惡性腫瘤合并脊髓壓迫癥病人中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（4）：370-371.

［5］王泠.褥瘡的管理（二）［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2006，6（2）：63.

［6］邱振蘭.術(shù)中壓瘡發(fā)生機(jī)理和護(hù)理［J］.山東醫(yī)藥，2002，42（5）：65.

［7］British Medical Research Council Working Party.Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic corpulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema［J］.Lancet，2011，1：681-685.

［8］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2009，3（3）：380 -383.

Nursing care of 1 case of ultra-low-weight patient complicated with multiple kinds of autoimmune disease with femoral neck fracture

Tong Bingdu，Liang Yancai，Zhang Yan
（Peking Union Medical College Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100032China）

股骨頸骨折；低體重；自身免疫性疾病

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.058

1009-6493（2012）11C-3164-02

佟冰渡，護(hù)師，本科，單位：100032，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院；梁艷彩（通訊作者）、張燕單位：100032，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院。

2012-04-25；

2012-10-05）

（本文編輯 蘇琳）