全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）創(chuàng)傷較大，術(shù)后急性期存在著疼痛、腫脹、失血等不良反應(yīng)[1，2]，不僅加重病人術(shù)后痛苦，還影響康復(fù)進(jìn)程。冷療法（cold therapy）是利用寒冷刺激皮膚或黏膜用以治療疾病的物理方法，在臨床廣泛應(yīng)用。在英國和澳大利亞的某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用冷療法已成為護(hù)理常規(guī)[3，4]。現(xiàn)對(duì)冷療法的臨床應(yīng)用療效及影響因素綜述如下。

1 冷療法的臨床應(yīng)用療效

1.1 對(duì)術(shù)后疼痛的影響 疼痛是TKA術(shù)后早期主要的護(hù)理問題，目前多采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。冷療法作為常用的輔助物理治療方法，可減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、麻痹局部末梢神經(jīng)，使末梢神經(jīng)敏感性降低而減輕疼痛[5]。目前研究多采用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS）、輔助鎮(zhèn)痛藥物的使用總量等指標(biāo)來評(píng)價(jià)TKA術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式的效果。與硬膜外藥物持續(xù)泵入、口服、肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物相比，冷療法在鎮(zhèn)痛方面不具有明顯的優(yōu)勢(shì)[6，7]。

Bjrn等[6]認(rèn)為，這是由于不同個(gè)體痛域差異造成的，但冷療鎮(zhèn)痛更符合疼痛緩解的自然進(jìn)程。在Anneli等[7]的研究中，對(duì)比冰袋冷療組和硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛組的鎮(zhèn)痛效果，TKA術(shù)后48h后停止冰袋冷療和硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛方式后，硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛組病人運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛水平有所升高，而冰袋冷療組運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分隨時(shí)間進(jìn)展呈持續(xù)下降趨勢(shì)。作者認(rèn)為，接受硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛的病人在接受48h的持續(xù)藥物鎮(zhèn)痛后，期望在停止使用鎮(zhèn)痛泵后依然處于無痛狀態(tài)，因此，在突然停止使用鎮(zhèn)痛泵后，病人主訴的疼痛程度會(huì)有反彈。

1.2 對(duì)術(shù)后傷口引流量的影響 TKA術(shù)后出血主要來源于患側(cè)肢體的髓腔和截骨面的微動(dòng)脈、微靜脈及毛細(xì)血管。它的特點(diǎn)是滲血面廣泛，電凝及結(jié)扎等方法難以止血。術(shù)后出血量的多少和出血速度的快慢將直接影響到病人術(shù)后生命體征，同時(shí)也間接影響病人術(shù)后的康復(fù)速度[8]。冷療法可使血管收縮，血液黏稠度增加，促進(jìn)血液凝固[9]。目前研究多采用傷口引流量、輸血量和血紅蛋白含量作為評(píng)價(jià)指標(biāo)來評(píng)估冷療法的療效。冷療方式對(duì)傷口引流量的影響，國內(nèi)外研究結(jié)果有很大差異。施娟等[8]研究顯示，冷療組術(shù)后6h內(nèi)出血量為（624.8±291.0）mL，對(duì)照組術(shù)后6h內(nèi)出血量為（765.3±102.5）mL，說明冷療法可有效減少TKA術(shù)后的早期出血。而國外研究結(jié)果多顯示，在減少術(shù)后失血量方面，冷療法并無顯著優(yōu)勢(shì)[7，10]。John等[10]對(duì)比傷口加壓包扎與冷療兩種方式對(duì)傷口引流量的影響，冷療組48h內(nèi)的傷口引流量為900mL，對(duì)照組為824mL，兩組比較并無顯著差異，而且冷療組的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）反而顯著高于繃帶加壓包扎組，提示冷療組病人與繃帶加壓包扎組相比反而更易出血。

1.3 對(duì)術(shù)后患肢腫脹的影響 在術(shù)后早期，由于血管損傷、擴(kuò)張充血、微小血栓的形成致微循環(huán)不暢，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性物質(zhì)在局部浸潤，使血管壁通透性增加，損傷部位及其周圍組織血漿、纖維蛋白原等血管內(nèi)容物增多，使組織間膠體滲透壓增高，引起組織發(fā)生水腫，甚至皮膚發(fā)亮產(chǎn)生張力性水皰。冷療法可使毛細(xì)血管收縮，微血管通透性降低，減輕局部充血腫脹。國內(nèi)外研究結(jié)果有很大差異。國外研究結(jié)果多顯示在減輕術(shù)后患肢腫脹方面，冷療并無顯著優(yōu)勢(shì)[7，10]。而國內(nèi)研究對(duì)冷療法在減輕患肢術(shù)后腫脹的療效均給予肯定。在饒世明等[11]研究中，術(shù)后1d～3d冷療組比對(duì)照組關(guān)節(jié)腫脹度較輕。

1.4 對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能的影響 冷療法可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加快康復(fù)進(jìn)程。Bj rn等[6]分別在術(shù)后第1天、出院時(shí)和術(shù)后第3周測(cè)量病人的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，與硬膜外鎮(zhèn)痛組相比，冷療組在術(shù)后第1天關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善并無明顯優(yōu)勢(shì)（冷療組關(guān)節(jié)活動(dòng)度為50°，對(duì)照組為51°）；出院時(shí)冷療組為75°，對(duì)照組為63°；術(shù)后第3周時(shí)冷療組為99°對(duì)照組為88° 作者認(rèn)為這種顯著的活動(dòng)度增長促使康復(fù)進(jìn)程縮短。而在Anneli等[7，10]的研究中，在術(shù)后6周評(píng)估病人關(guān)節(jié)活動(dòng)度，結(jié)果冷療對(duì)于關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能的影響均不顯著。

2 影響療效的因素

Swenson等[12]認(rèn)為，冷療效果的差異在于使用方法不同、應(yīng)用時(shí)間不同和局部冷療溫度的不同，冷療的生理和病理作用取決于這3個(gè)因素。

2.1 冷療方法與時(shí)間 目前使用方法主要有持續(xù)冷療和間斷冷療兩種方式。兩種方式的療效及副反應(yīng)尚存爭議。多位學(xué)者傾向于采取持續(xù)冷療的方式[11，13]。Stockle等[14]研究顯示，24h持續(xù)冷療可減輕33%的水腫，而間歇冷療只能減輕17%；4d持續(xù)冷療減輕70%的水腫，而間歇冷療僅減輕45%。宋國玲等[15]對(duì)60例急性外傷病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，比較72h內(nèi)持續(xù)冷療和間斷冷療的鎮(zhèn)痛療效，結(jié)果6h～48h持續(xù)冷療組疼痛明顯低于間斷冷療組。說明短時(shí)間冷療能使小血管痙攣，局部破裂的小血管內(nèi)血栓形成，從而減少局部出血。但不能有效減少局部炎癥反應(yīng)的滲出。冷療結(jié)束之后，膝關(guān)節(jié)周圍溫度較高的組織會(huì)迅速向冷療部位的淺層傳遞熱量，使之升溫；而且通過神經(jīng)反射作用，收縮的淺部組織血管迅速轉(zhuǎn)為舒張狀態(tài)，破裂的小血管可能出現(xiàn)二次出血，導(dǎo)致局部組織充血、出血，疼痛加重。而較長時(shí)間持續(xù)冷療既可有效延長小血管痙攣時(shí)間，減少局部出血，又明顯減少局部炎癥滲出量，有利于局部腫脹的減輕，緩解因腫脹而引起和加重疼痛。因此，持續(xù)冷療優(yōu)于間斷冷療，可更有效地減輕疼痛和腫脹，且研究中并未出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。郭秩含等[13]的研究也支持這一結(jié)論。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可見，持續(xù)用冷1h后即出現(xiàn)10min～15min的小動(dòng)脈擴(kuò)張。這種機(jī)體為了組織免受損傷而產(chǎn)生的防御作用，轉(zhuǎn)換機(jī)體對(duì)冷刺激所產(chǎn)生的生理作用而出現(xiàn)短暫的相反作用，稱為繼發(fā)效應(yīng)[16]。繼血管收縮效應(yīng)后，會(huì)產(chǎn)生血管舒張效應(yīng)，血管通透性增加，血管中的電解質(zhì)和液體滲透到組織間隙，形成水腫，血管內(nèi)血液濃縮黏稠，損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放促凝因子，這些凝血塊造成毛細(xì)血管血流閉塞，進(jìn)而造成壞死。

2.2 冷療溫度 皮膚溫度至少降至20℃以下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度才會(huì)下降[17]。冷療效果必須透過關(guān)節(jié)腔，作用到滑膜組織才能減輕手術(shù)造成的滑膜反應(yīng)[18]。但過低的溫度會(huì)對(duì)皮膚及皮下組織造成損傷。當(dāng)皮膚溫度冷卻到8℃～15℃時(shí)可使血管的舒縮力消失，小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血流淤滯，皮膚發(fā)紺變冷。Schroder等[19]認(rèn)為，持續(xù)冷療無并發(fā)癥，可能是控制皮膚溫度在10℃～15℃的緣故，而皮膚溫度低于10℃可能出現(xiàn)并發(fā)癥。此外，由于傷口敷料的厚度會(huì)影響冷傳導(dǎo)效果，冷療溫度還受傷口敷料種類的影響。Talal等[20]將樣本隨機(jī)分為傷口沒有敷料覆蓋組（A組）、用3M護(hù)理貼等薄敷料覆蓋組（B組）和棉墊等厚敷料覆蓋組（C組），在持續(xù)冷療1h后，A組患肢皮膚溫度為15℃，與初始溫度相比降低17℃，B組患肢皮膚溫度為16℃，與初始溫度相比降低15℃，C組患肢溫度為27℃，與初始溫度相比降低5℃。2h后，A組、B組溫度都為13℃，C組溫度為25℃。

綜上所述，應(yīng)綜合考慮冷療方式、時(shí)間與冷療溫度對(duì)療效的影響。為避免皮膚損傷，冷療使皮膚溫度下降過低時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少冷療時(shí)間，而當(dāng)冷療時(shí)間過長時(shí)，應(yīng)注意保證冷療溫度在安全范圍內(nèi)。

3 有待研究的問題

3.1 冷療對(duì)深靜脈血栓形成的影響 關(guān)節(jié)手術(shù)病人由于術(shù)中損傷血管、術(shù)后臥床、患肢制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢等因素使深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。冷療可刺激血管收縮，使血流變慢，增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性。但也有研究表明：冷療時(shí)間短時(shí)，冷效應(yīng)主要作用于毛細(xì)血管，對(duì)外周大血管作用甚微，不會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓的形成[21，22]。

3.2 冷療停止指標(biāo) 現(xiàn)有的研究對(duì)術(shù)后冷療停止時(shí)間各異。但尚未有研究闡述停止時(shí)間選擇的依據(jù)性，停止使用冷療的指標(biāo)還有待研究。

4 小結(jié)

冷療法作為常用的物理治療方法，在緩解術(shù)后疼痛、腫脹、失血量、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面具有積極的作用。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的療效差異性分析原因如下：國外的實(shí)驗(yàn)性研究中多將冷療組與其他有確切療效的干預(yù)措施相比，冷療的療效并沒有顯著優(yōu)勢(shì)；而國內(nèi)研究多傾向于將冷療組與空白對(duì)照組療效相比，造成冷療療效優(yōu)勢(shì)明顯。其次，由于冷療方式不同，國內(nèi)外冷療的實(shí)施方式差異較大，尚無可借鑒的統(tǒng)一規(guī)范?？傊?，冷療療效確切，且與硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛、藥物止痛等干預(yù)措施相比，冷療簡便、經(jīng)濟(jì)、安全，可有效減少護(hù)理時(shí)間，降低醫(yī)療消耗。

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