李繼忠 李 林 王 斌 韓田浦 張 曉 趙會(huì)曉

河南黃河中心醫(yī)院骨科 鄭州 450003

跟骨骨折是足部比較常見的骨折類型，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，多涉及距下關(guān)節(jié)。早期處理不當(dāng)，常遺有跟腓撞擊疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥，甚至形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患肢功能。近年來(lái)，隨著研究的深入，檢查手段和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療逐漸被臨床醫(yī)師接受。我院自2004－12—2009－12，對(duì)56例58足跟骨骨折進(jìn)行了手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男34例，女12例;年齡19～56歲，平均35.4歲。左足24例，右足30例，雙足2例。閉合性骨折51例，開放性骨折5例。致傷原因:高處墜落傷43例，車禍傷12例，其他傷1例。合并胸腰椎骨折12例，四肢長(zhǎng)管狀骨折6例，受傷至手術(shù)時(shí)間為6 h～13 d。所有患者術(shù)前常規(guī)攝雙側(cè)跟骨側(cè)位及軸位X線片，水平面和額狀面CT掃描，部分病例三維重建。

1.2 骨折分型 按 Sanders分型［1］:Ⅱ型19足，Ⅲ型28足，Ⅳ型11足。

1.3 手術(shù)方法 本組均采用手術(shù)治療。分急診和擇期2組，急診組在傷后6～12 h手術(shù)，＞12 h擇期手術(shù)，選擇傷后7～13 d施術(shù)。擇期組給予石膏輕度內(nèi)翻位固定。局部存在較嚴(yán)重的水腫和張力性水泡，加用脫水藥物。手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，硬外麻醉下作外側(cè)延長(zhǎng)L形切口，切口縱軸位于外踝后緣與跟腱后1/3～1/2，切口橫軸位于外踝尖與足底面1/3～1/2。垂直切開皮膚至骨膜下，從骨膜下向上掀起全層皮瓣，注意切斷跟腓韌帶使其保留在皮瓣內(nèi)，保護(hù)腓骨長(zhǎng)短腱鞘完整。切口向前達(dá)跟骰關(guān)節(jié)。在骰骨和腓骨鉆入克氏針，彎曲后牽拉皮瓣，顯露術(shù)野。掀開骨折皮質(zhì)，撬動(dòng)塌陷關(guān)節(jié)面，整復(fù)向前下傾斜、旋轉(zhuǎn)的跟骨后關(guān)節(jié)，使跟骨后關(guān)節(jié)面與距骨后關(guān)節(jié)面恢復(fù)平行，進(jìn)一步整復(fù)跟骨中關(guān)節(jié)面、前關(guān)節(jié)面。矯正結(jié)節(jié)塊與距突位置關(guān)系，恢復(fù)Bhler角?？耸厢樧愿呛髠?cè)向前鉆入，穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)面。復(fù)位外側(cè)壁移位骨塊，跟骨鈦板固定。固定時(shí)注意”三極”固定，跟骨板螺釘固定在跟骨前突，跟骨丘部和跟骨結(jié)節(jié)三個(gè)部分。放置引流管，縫合傷口。骨缺損病例17例，取髂骨植骨6例。4例SandersⅣ型骨折，關(guān)節(jié)面粉碎性，塌陷嚴(yán)重，行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。放置引流管，全層縫合切口。X線檢查骨折愈合后可逐步負(fù)重行走。

1.4 術(shù)中注意事項(xiàng) (1)皮膚全層切開，骨膜下銳性切取，保護(hù)皮緣。(2)克氏針鉆入彎曲后牽拉皮瓣，不使用拉鉤。(3)保護(hù)骨折塊，不可隨意摘除游離骨塊。(4)復(fù)位后克氏針預(yù)固定，穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)面及跟骨形態(tài)。(5)跟骨雙側(cè)擠壓，或外側(cè)壁錘擊，復(fù)位外側(cè)壁移位骨塊，糾正跟骨寬度，注意糾正跟骨外翻。

2 結(jié)果

本組病例均經(jīng)10個(gè)月～5 a隨訪，平均隨訪2年4個(gè)月。全部病例足外形均正常。2例開放性骨折出現(xiàn)皮緣壞死，經(jīng)換藥3周后愈合。X線片測(cè) Bhler角平均為32°，Gissane角平均為116°，跟骨寬度雙側(cè)基本一致。無(wú)1例跟骨外翻。采用Maryland Foot Score評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］，從疼痛與功能兩方面具體評(píng)定，總分100分。優(yōu)(90～100)22例;良(75～89)30例;中(50～74)5例;差(＜50)1例。優(yōu)良率為89.6%。

3 討論

跟骨作為足弓的重要組成部分，承擔(dān)著人體的負(fù)重、行走、維持足部平衡的功能，負(fù)載人體正?；顒?dòng)所產(chǎn)生的壓力、張力和扭曲力。距下關(guān)節(jié)是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，是跟骨接受人體負(fù)重的界面，有內(nèi)、外翻活動(dòng)，是足部穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。跟骨骨折大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。主要由于垂直壓縮應(yīng)力引起，導(dǎo)致跟骨高度喪失，寬度增加及距下關(guān)節(jié)面塌陷，X線表現(xiàn)為Bhler角及Gissane角減小。臨床表現(xiàn)為足弓塌陷，跟骨體橫徑增寬，出現(xiàn)外傷性扁平足，足跟內(nèi)、外翻畸形。如不能及時(shí)正確矯正，畸形愈合后致足部應(yīng)力不正常分配，對(duì)跟距關(guān)節(jié)乃至整個(gè)肢體負(fù)重力線都產(chǎn)生影響，引起疼痛，嚴(yán)重影響足部正常功能及步態(tài)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成。因此，近年來(lái)手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折逐漸被接受。取得良好臨床療效的關(guān)鍵在于距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，跟骨寬度、高度及Bhler角及Gissane角恢復(fù)正常［2］。

3.1 圍手術(shù)期管理 跟骨主要為松質(zhì)骨構(gòu)成，骨折后出血較多。跟骨外側(cè)缺少有彈性的軟組織，多數(shù)病人傷后短期內(nèi)即腫脹明顯，張力高，多伴有張力性水泡，強(qiáng)行手術(shù)，容易出現(xiàn)皮膚壞死和切口感染。因此，皮膚的準(zhǔn)備和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要。較理想的手術(shù)時(shí)間應(yīng)在腫脹高峰期前或在腫脹減輕后。傷后即手術(shù)治療可使骨折良好復(fù)位，減少術(shù)后出血腫脹、切口張力大，愈合困難等并發(fā)癥。若傷后時(shí)間較長(zhǎng)，患肢腫脹嚴(yán)重或伴有水皰，則手術(shù)時(shí)間應(yīng)延期到傷后7～14 d，同時(shí)進(jìn)行皮膚的準(zhǔn)備。我們采取石膏輕度內(nèi)翻位固定，使跟骨外側(cè)皮膚保持適度的張力，以利切口的縫合，避免切口張力大縫合困難，導(dǎo)致皮緣壞死。局部水腫嚴(yán)重和張力性水泡，加用脫水藥物。Buckley等［3］認(rèn)為手術(shù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)傷后2周，否則同樣易引起術(shù)后傷口問(wèn)題及患肢功能恢復(fù)欠佳。我們采取急診組在傷后一般在傷后6～12 h手術(shù)，共19例21足，超過(guò)12 h擇期手術(shù)，共47例47足手術(shù)日期選擇傷后7～14 d。手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇有陽(yáng)性的"皮膚皺折征"再手術(shù)。通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)作背屈和外翻動(dòng)作進(jìn)行“皮膚皺折征”檢查，踝關(guān)節(jié)和后足外側(cè)面上的皮膚可見皮膚皺折。如果有張力性腫脹存在，皮膚不可能有皺折，那么手術(shù)應(yīng)該延遲到皮膚皺折征陽(yáng)性再進(jìn)行。

3.2 手術(shù)相關(guān)技巧 跟骨手術(shù)有內(nèi)側(cè)切口，外側(cè)切口，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，載距突切口。載距突切口僅適用于單純載距突骨折的手術(shù)，或作為外側(cè)切口的輔助。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口臨床并不常用，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，臨床運(yùn)用受到一定限制。內(nèi)側(cè)切口能夠很好的顯露跟骨的內(nèi)側(cè)壁。缺點(diǎn)是可能損傷后足內(nèi)側(cè)面的血管神經(jīng)束(尤其是支配跟墊的跟支)，以及難以顯露后關(guān)節(jié)面。外側(cè)切口，能夠很好地顯露跟骨的外側(cè)壁和距下后關(guān)節(jié)面。缺點(diǎn)是手術(shù)后腓骨肌腱的不穩(wěn)定和腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率很高，有發(fā)生切口延遲愈合的危險(xiǎn)。跟骨骨折外側(cè)切口不愈合率高，與其解剖因素有關(guān)。跟骨外側(cè)切口分為縱軸和橫軸兩支，連接處為小的弧線，切口兩支的拐角點(diǎn)應(yīng)在足外側(cè)及足底皮瓣交界處，否則向足底皮瓣翻起困難，此兩處皮膚存在明顯界限。切口部位皮膚軟組織血循環(huán)較差，術(shù)后容易發(fā)生交角處及遠(yuǎn)側(cè)創(chuàng)口的不愈合［4］。因此手術(shù)的微創(chuàng)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。手術(shù)宜采用外側(cè)L型切口，轉(zhuǎn)角處圓鈍，足部切口位于足背皮膚和足底皮膚交界處，此切口對(duì)皮膚血供影響小［5］。皮膚和皮下組織要全層切開，以銳刀貼骨壁將皮膚及皮下軟組織應(yīng)連同骨膜做全層切取掀起皮瓣。在手術(shù)時(shí)以克氏針鉆入骰骨和腓骨遠(yuǎn)端作牽引拉鉤，避免人工牽引用力不均、反復(fù)磨擦造成的損傷。術(shù)后出血較多，均放置引流，防止血腫形成。切口垂直支近端皮膚血運(yùn)好，同時(shí)也是術(shù)后抬高患肢后切口的最低點(diǎn)，因此是引流條放置的最佳位置。

3.3 植骨 跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，跟骨骨折時(shí)，跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)的移位部分常被壓入中央三角。當(dāng)跟骨后關(guān)節(jié)面和形態(tài)恢復(fù)后，在后關(guān)節(jié)面的前部深面常出現(xiàn)骨質(zhì)的缺損。Kitaoka認(rèn)為植骨能加速骨折愈合，增強(qiáng)局部骨折塊承重力，允許患者早期下地活動(dòng)［6］。國(guó)內(nèi)高堂成等［7］、屠重琪［8］對(duì)這些骨缺損進(jìn)行植骨處理。Letorunel等［9］認(rèn)為不需要植骨，因?yàn)楣侨睋p的部位在正常情況下就是骨質(zhì)疏松的部位，植骨反而可能妨礙關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位，且存在植骨并發(fā)癥的危險(xiǎn)。Longino認(rèn)為植骨與不植骨療效的差異無(wú)顯著性［10］。我們對(duì)骨缺損嚴(yán)重的6例病人，采取取髂骨植骨，均為早期病例，后期病例均不植骨。隨訪發(fā)現(xiàn)，Maryland Foot Score評(píng)分無(wú)明顯差異，且植骨組2例出現(xiàn)跟骨體橫徑增寬現(xiàn)象。4例SandersⅣ型骨折，關(guān)節(jié)面粉碎性，塌陷嚴(yán)重，行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。我們認(rèn)為:跟骨為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，具有很強(qiáng)的骨愈合能力。骨缺損部位多在骨質(zhì)疏松的部位，植入骨塊很難和缺損部位形狀匹配，致骨塊被壓入其他骨質(zhì)疏松的部位，致復(fù)位的關(guān)節(jié)面再移位。因此對(duì)大部分骨缺損病例可不植骨，處理的關(guān)鍵在于:(1)復(fù)位關(guān)節(jié)面的克氏針預(yù)固定，穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)面。(2)跟骨雙側(cè)擠壓或外側(cè)壁錘擊，復(fù)位外側(cè)壁移位骨塊，糾正跟骨寬度。(3)螺釘位置適宜，支撐和穩(wěn)定作用并重。對(duì)于SandersⅣ型骨折，關(guān)節(jié)面粉碎性，塌陷嚴(yán)重，不能復(fù)位關(guān)節(jié)面，易致關(guān)節(jié)面再塌陷、復(fù)位丟失、螺釘固定不良，我們建議一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.4 并發(fā)癥的防治 手術(shù)并發(fā)癥也是影響切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的重要原因。例如:表皮壞死、血腫形成、切口不愈合、感染等。我們2例出現(xiàn)皮緣壞死，均為開放性骨折。我們的體會(huì)是，嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理和皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)相關(guān)技巧的熟練運(yùn)用，選擇合適的內(nèi)固定物，術(shù)后拔除引流皮條的時(shí)間應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口滲血情況而定，術(shù)后應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染，有時(shí)拆線的時(shí)間適當(dāng)延遲等。這些都是防治并發(fā)癥的有效措施。

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