顧 玲

昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科 昆明 650031

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTCD)是一種能減輕黃疸、改善肝功能簡(jiǎn)單而有效的方法，而經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架引流術(shù)(EMBE)能使狹窄閉塞的膽道得以復(fù)通，并較持久地將膽汁引流至腸腔，使黃疸迅速消退或減輕［1］。二者作為梗阻性黃疸的有效姑息性減黃方法其優(yōu)點(diǎn)在于:操作簡(jiǎn)單安全、患者痛苦小、退黃明顯、不會(huì)引起膽汁丟失、能提高生活質(zhì)量。但介入治療后會(huì)出現(xiàn)以下并發(fā)癥:支架和引流管阻塞、膽道或全身感染、膽道出血、膽汁外溢、膈下積液、氣胸等［2］。因此做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理、術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理，加強(qiáng)引流管護(hù)理及并發(fā)癥的護(hù)理，是非常必要的且可減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生存質(zhì)量、降低費(fèi)用、縮短病程，減輕病人痛苦、延長(zhǎng)生存期?，F(xiàn)將我院2005—2010年收治的87例介入治療梗阻性黃疸患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病人87例，男54例，女33例;年齡45～78歲，平均58歲。綜合臨床癥狀、生化檢查并結(jié)合 B超、CT、MRI、膽道造影(PTC、MRCP)檢查確診為膽管癌58例，肝癌16例，胰腺癌8例，轉(zhuǎn)移癌3例，膽管結(jié)石并感染2例。術(shù)前黃疸持續(xù)14～96 d，平均27.0 d。行 PTCD 62 例，EMBE 25 例。

2 結(jié)果

87例患者經(jīng)介入治療后，術(shù)后3 d復(fù)查肝功，血清膽紅素開(kāi)始下降。術(shù)后7～10 d復(fù)查肝功，血清膽紅素明顯下降，皮膚和鞏膜及尿液黃染也明顯消退，體溫下降至正?；蚪咏＃つw瘙癢、厭食、惡心、嘔吐、陶土樣大便、肝區(qū)隱痛等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后1～3 d平均每日膽汁引流量為300～1000 mL，膽汁呈墨綠色，于1周左右引流量減少至100～500 mL，顏色轉(zhuǎn)為清亮的黃色。本組病例在介入治療后其中置管2周后行擇期手術(shù)6例，另外，有15例腫瘤患者長(zhǎng)期留置PTCD引流管后，存活期最長(zhǎng)22個(gè)月。出現(xiàn)了以下并發(fā)癥:感染31例，留置外引流管堵塞25例，出血8例，支架內(nèi)阻塞3例，出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥3例，膽汁外溢2例，氣胸1例。經(jīng)積極對(duì)癥處理，均好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)了解病人的病史、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系等，判斷病人主要的心理問(wèn)題，為實(shí)施心理護(hù)理打下良好的基礎(chǔ)。跟隨醫(yī)生查房，詳細(xì)了解介入療法的經(jīng)過(guò)和術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，明確觀(guān)察和護(hù)理的重點(diǎn)。協(xié)助醫(yī)生正確判斷病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確的確定手術(shù)時(shí)機(jī)。(2)心理護(hù)理:由于患者病程長(zhǎng)，黃疸癥狀明顯，心理活動(dòng)復(fù)雜，加上對(duì)治療方法缺乏了解，產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀(guān)等情緒。護(hù)理人員耐心與患者溝通，協(xié)助醫(yī)生向患者家屬介紹這種治療方法的原理、操作過(guò)程，講解介入治療的一般方法及注意事項(xiàng)，介紹醫(yī)生的嫻熟技能及成功病例，消除患者的緊張、恐懼心理，使其心情愉快，積極樂(lè)觀(guān)地配合治療［3］。做好術(shù)前指導(dǎo)，使患者掌握屏氣法，并告知呼吸功能訓(xùn)練方法。(3)術(shù)前準(zhǔn)備:完善相關(guān)檢查，術(shù)前1 d行碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)區(qū)備皮。術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，建立靜脈通道(下肢靜脈)，術(shù)前30 min予以地西泮10 mg，阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，預(yù)防性抗生素治療。

3.2 術(shù)中護(hù)理 準(zhǔn)備手術(shù)器械，備齊急救物品。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，注重病人的主訴，觀(guān)察病人的反應(yīng)。術(shù)者行穿刺針的刺入和拔出時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑需要指導(dǎo)病人配合穿刺呼吸、屏氣，并積極配合醫(yī)師遞送術(shù)中用物。阻塞性黃疸常合并感染，肝穿過(guò)程可能將細(xì)菌帶入血中，術(shù)中遵醫(yī)囑使用足量的抗生素可有效避免菌血癥或敗血癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理:術(shù)后絕對(duì)臥床休息24 h，穿刺處無(wú)菌紗布覆蓋，觀(guān)察穿刺處有無(wú)滲血、滲液，腹部可加壓包扎。監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次/2 h，觀(guān)察24 h，并做好詳細(xì)記錄。

3.3.2 引流管的護(hù)理:①妥善固定引流管，正確連接引流袋，保持通暢，防止折疊、扭曲、擠壓、堵塞、移位等，觀(guān)察并詳細(xì)記錄引流液的性狀，注意引流液的含血量，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。②防止導(dǎo)管感染，及時(shí)傾倒引流液，注意無(wú)菌操作，每天更換引流袋，穿刺處隔天換藥1次，引流袋始終低于肝臟穿刺處，防止逆行感染。③保持引流管通暢，術(shù)后每日用0.9%氯化鈉注射液100 mL加硫酸慶大霉素16萬(wàn)U沖洗導(dǎo)管，沖洗時(shí)，壓力適中，不可用力過(guò)大、過(guò)猛。④引流5～7 d后，若患者一般情況改善、膽汁內(nèi)絮狀物減少，可夾閉外引流，改為內(nèi)引流。若患者無(wú)不適感，血清膽紅素逐漸下降，2～3 d后，經(jīng)造影示支架位置良好、通暢，可拔除引流管［4］。

3.4 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)疼痛:多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的右上腹穿刺處疼痛，耐心解釋?zhuān)徑饣颊呔o張情緒，分散患者注意力，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。(2)感染:監(jiān)測(cè)血常規(guī)，監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫＞38.5℃，注意觀(guān)察有無(wú)感染發(fā)生，檢查穿刺處有無(wú)紅腫及膿性分泌物，及時(shí)換藥，每日沖管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(3)出血:出血的原因有:膽道支架植入過(guò)程中膽道擴(kuò)張小血管破裂所致及穿刺導(dǎo)致膽道動(dòng)脈或靜脈瘺，如果腫瘤組織較脆，可導(dǎo)致腫瘤破裂出血等［5］。術(shù)后觀(guān)察引流管內(nèi)是否為血性膽汁，患者有無(wú)失血征象，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，測(cè)量血壓、脈搏，1次/2 h;經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)口渴、腹痛加重、腰背疼痛等不適，并觀(guān)察有無(wú)腹膜刺激征及面色蒼白、四肢濕冷、脈速、血壓下降等急性休克征象，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。本組1例于術(shù)后4 h出現(xiàn)較為嚴(yán)重的出血癥狀，后經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞處理后出血停止，其余，7例出血經(jīng)積極對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。(4)氣胸:觀(guān)察患者呼吸頻率及節(jié)律，注意有無(wú)胸悶、呼吸困難，若發(fā)生氣胸，輕者可自行吸收，嚴(yán)重時(shí)需行胸腔穿刺治療。同時(shí)做好患者的解釋、安慰工作，避免情緒激動(dòng)［6］。(5)支架阻塞、滑脫、移位等。支架滑脫、移位和近期阻塞，表現(xiàn)為患者黃染癥狀逐漸加重，膽汁引流不暢，經(jīng)膽道造影確診此并發(fā)癥者需再次行介入治療。遠(yuǎn)期阻塞常于術(shù)后3～6個(gè)月發(fā)生，其主要表現(xiàn)為:上腹疼痛、高熱、黃疸復(fù)發(fā)及血清膽紅素升高［7］，需再次入院檢查處理。(6)膽汁外溢。早期多是由于穿刺道擴(kuò)張管管徑過(guò)大，超過(guò)引流管管徑所致;也可因引流管阻塞、引流不暢引起;此外引流過(guò)程中，引流管的側(cè)孔部分退出肝外也是常見(jiàn)原因。膽汁?？赏庖缰粮骨换蚪?jīng)穿刺點(diǎn)溢出腹壁外，臨床上有3.5% ～10.0%會(huì)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的癥狀［8］，術(shù)后應(yīng)注意觀(guān)察患者有無(wú)彌漫性腹痛、腹肌緊張及穿刺道膽汁滲出等表現(xiàn)。本組2例患者支架置入術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，經(jīng)外置引流管造影證實(shí)肝內(nèi)膽道穿刺部位:少量造影劑沿穿刺針道外溢至肝周，給予更換較大直徑的外置引流管，并用明膠海綿塊填塞穿刺針道，2周后癥狀消失。

4 其他

梗阻性黃疸患者介入術(shù)后由于膽汁淤積，患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢，可用手輕輕拍打摩擦皮膚，切忌用手搔抓，以防抓傷皮膚引起感染。每日可用溫水擦洗皮膚，并指導(dǎo)患者勤剪指甲。指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、低脂飲食，多食新鮮水果、蔬菜，多飲水，保持大便通暢，忌食油炸、辛辣刺激性食物，戒除煙酒。

5 出院指導(dǎo)

出院前，有的放矢的針對(duì)膽道內(nèi)支架或引流管可能發(fā)生的情況，對(duì)患者及家屬詳細(xì)介紹相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)及家庭護(hù)理方法(如支架、導(dǎo)管移位、脫落、阻塞等)，定期回院復(fù)查。告知患者，介入治療只是一種姑息性治療，對(duì)惡性腫瘤等疾病本身并無(wú)抑制作用，因此，囑患者在進(jìn)行此種治療方法的同時(shí)，盡可能配合其它治療，以防止腫瘤細(xì)胞的過(guò)度生長(zhǎng)。指導(dǎo)患者合理飲食，保持樂(lè)觀(guān)的情緒。

6 小結(jié)

介入方法是現(xiàn)今姑息性治療梗阻性黃疸的有效手段，效果明顯、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單安全、患者痛苦小，絕大多數(shù)患者可耐受。但由于其為有創(chuàng)性操作，術(shù)后并發(fā)癥較多，通過(guò)臨床上87例護(hù)理過(guò)程積累的經(jīng)驗(yàn)，心理護(hù)理和護(hù)理技能是取得成功的重要保證。加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病情，判斷病情變化，做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理、術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，加強(qiáng)引流管護(hù)理及并發(fā)癥的護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。從而為介入療法更好、更廣泛的應(yīng)用于臨床提供護(hù)理理論和操作依據(jù)。

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