阮 敏，肖金敏，陳小云，孫鳴明，李 娟

1例高齡截癱病人合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核及大面積壓瘡的護理1）

阮 敏，肖金敏，陳小云，孫鳴明，李 娟

1）為國家自然科學基金課題，編號：81000814。

外傷性截癱病人多因外傷使脊髓受壓、損傷或供血障礙而造成，表現(xiàn)為不同程度的運動、感覺、反射、括約肌和自主神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙［1］。截癱病人因長期臥床，自主生活能力減弱，肌肉萎縮，大小便失禁等極易產(chǎn)生壓瘡。合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核時，其免疫力下降，全身營養(yǎng)狀況差，增加更多的并發(fā)癥發(fā)生，如不加強治療和護理，可危及病人生命。我科于2011年8月收治1例82歲截癱病人伴踝關(guān)節(jié)結(jié)核、骶尾部大面積壓瘡的病人，經(jīng)過43 d的精心治療和系統(tǒng)護理，病人恢復良好出院。現(xiàn)將護理介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，82歲。30年前因外傷致臍以下平面癱瘓，高血壓病14年，2010年12月左踝關(guān)節(jié)無明顯原因腫脹，并逐漸加重，2011年5月左踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)2處皮膚破潰，伴淡黃色液體滲出，2次就診當?shù)蒯t(yī)院，均建議行左小腿截肢術(shù)，病人及家屬拒絕，并自服藥物控制。2011年8月22日病人因發(fā)熱、左下肢疼痛，皮膚破潰加重入院。入院查體：體溫38.7℃，脈搏88/min，呼吸18/min，血壓169/107mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意識模糊，表情淡漠，消瘦，檢查不配合，口腔內(nèi)有破潰，脊柱無畸形及壓痛，臍平面以下感覺消失，左踝關(guān)節(jié)腫脹，可見2處竇道，有淡黃色液體滲出，骶尾部有10cm×12cm難以分期型壓瘡，且有大量黃色黏稠液體滲出，伴有臭味。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：白細胞16.5×109/L，血小板計數(shù)79×109/L，血紅蛋白89g/L；血生化示：白蛋白 33g/L，鉀 3.1mmol/L，鈉 124 mmol/L；X線片示：左踝關(guān)節(jié)結(jié)核。入院后請口腔科會診，積極給予抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)支持及糾正電解質(zhì)紊亂等治療。完善相關(guān)術(shù)前準備后于8月26日在聯(lián)合腰麻下行左踝關(guān)節(jié)感染清創(chuàng)術(shù)，9月13日在全身麻醉下行骶尾部壓瘡肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后根據(jù)結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果，針對性使用敏感抗生素，加強抗結(jié)核、糾正貧血及壓瘡的治療與護理，9月20日踝關(guān)節(jié)傷口愈合好給予拆線，9月27日骶尾部開始間斷拆線，10月8日傷口愈合出院。

2 護理

2.1 術(shù)前心理護理 由于病人已癱瘓，生活無法自理，有自卑心理。長時間的心理壓抑導致性格內(nèi)向，不愿與人交談，骨關(guān)節(jié)結(jié)核及壓瘡的治療增加家庭經(jīng)濟負擔，使病人自認為自己是家庭的累贅，心理狀態(tài)表現(xiàn)出抑郁、悲觀、孤獨、自暴自棄等。我們從多方面進行心理調(diào)護，制訂周密的生活計劃，為病人提供足夠的正性社會支持，使其充分感受到自身存在的價值，同時給予家屬以充分的安撫和關(guān)懷，以免家人的不良情緒影響到病人的治療及康復。對于病人的心理變化予以充分的理解、尊重，關(guān)心幫助，取得病人的信任，建立了良好的護患關(guān)系，使其積極配合治療和護理。

2.2 術(shù)中護理 ①控制溫度，術(shù)中控制室內(nèi)溫度22℃～24℃、濕度40%～60%；②保護受壓部位，安置手術(shù)體位前，我們在重點受壓部位給予美皮康泡沫敷料進行保護；③保持皮膚干燥，在醫(yī)生消毒鋪單時，盡量平整無皺褶，避免消毒液浸濕手術(shù)巾，若發(fā)生潮濕，及時更換；④補充血容量，病人在第1次手術(shù)中出血量超過200mL，輸紅細胞懸液400mL，輸血時需加溫至37℃左右；⑤做好與病房護士的交接班，壓瘡的防護是一個持續(xù)的過程，手術(shù)室護士在與病房護士交接班時，應對手術(shù)過程中的受壓皮膚進行重點交接，并做好記錄。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后生命支持 該病人處于82歲的高齡，體質(zhì)差，2次手術(shù)創(chuàng)傷的應激及全麻藥物，抑制大腦聯(lián)絡經(jīng)路和后腦新皮質(zhì)系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)，術(shù)后會有噩夢、幻覺、譫妄等精神反應［2］，術(shù)后24h嚴密監(jiān)測生命體征，觀察病人意識變化，給予持續(xù)低流量2L/min～3L/min氧氣吸入，仔細聽取病人主訴，了解病人的精神狀態(tài)與病情。

2.3.2 胃食管反流的護理 病人因外傷性截癱30年，臥床期間，曾多次出現(xiàn)胃食管反流，并造成反流性牙侵蝕綜合征、低蛋白血癥、貧血、及口腔瘍等癥狀出現(xiàn)。主要護理措施：①復方氯己定漱口水及碳酸氫鈉注射劑漱口，1d3次，口腔護理，1d2次；②牛成纖維細胞生長因子溶液，涂潰瘍處，1d3次；③留置胃管，病人因營養(yǎng)狀況差，不能達到手術(shù)指證，而采用鼻飼進行腸 內(nèi)營養(yǎng)混懸液1000mL/d，在鼻飼的第2天病人出現(xiàn)了腹瀉、惡心癥狀?？紤]是因營養(yǎng)液輸注的速度及溫度造成后，立即采用電子加溫器，保持溫度為37℃～40℃，減少冷營養(yǎng)液對胃的刺激，同時減慢輸注速度，從術(shù)后的20mL/h～40mL/h，逐漸增加到100mL/h～120mL/h。輸注前抬高床頭20°～30°，持續(xù)至餐后30min。有研究病人表明，營養(yǎng)越差、持續(xù)時間越長，發(fā)生腹瀉幾率越高［3］，并且胃管的留置使食管相對關(guān)閉不全，更進一步減弱了咽反射，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤吸。因此在病人的營養(yǎng)狀況逐漸得到緩解后，9月28日給予拔除胃管。

2.3.3 留置尿管的護理 截癱病人因膀胱功能障礙常導致尿潴留或尿失禁，目前采用最多的護理措施是留置導尿，但極易引起泌尿系感染。病人自截癱后無法自主排尿，一直留置導尿，10 d～20d更換尿管1次，長期臥床使病人活動減少、骨質(zhì)疏松、體內(nèi)鈣代謝異常，并且病人刻意避免飲水來減少排尿次數(shù)，因此較常人更易形成結(jié)石。病人在留置導尿過程中因注意：①嚴格無菌操作，避免反復插入，尿袋不可以懸掛超過床位的水平位置，防止尿液的反流，增大逆行感染的機會；②選擇合適尿管，病人82歲，尿道口出現(xiàn)松弛，留置導尿后3h，少許尿液漏出污染骶尾部傷口，將尿管更換成18號尿管后癥狀得到緩解。③會陰護理，采用0.5%聚維酮碘棉球消毒會陰部1d2次。④觀察尿液顏色及量，留置導尿期間，每周進行尿檢1次，鼓勵病人每天攝入足夠的水分，尿量維持在＞2 500mL，以稀釋尿液。每周更換1次導尿管，減少尿路感染的發(fā)生。⑤排尿練習，長期留置導尿管，會對膀胱功能造成一定的損害，為防止膀胱攣縮，減輕病人病情恢復后膀胱功能的損害，應使膀胱充盈，訓練自動反射性排尿［4］。開始2h夾管1次，以后4h按摩排尿，使病人排尿逐漸形成規(guī)律。

2.3.4 壓瘡的預防和護理 截癱病人因長期臥床，肌肉萎縮，全身營養(yǎng)狀況較差，皮膚感覺喪失，沒有正常皮膚的疼痛刺激信號，是發(fā)生壓瘡的主要原因。手術(shù)病人是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，壓瘡發(fā)生率高達4.7%～66.0%［5］。因此，護理采?。孩偃砑熬植繙p壓，使病人臥氣墊床，用R型墊翻身2h1次，使用腳圈保護足跟，并做好床邊交接班；②保持床單位清潔，每次排便后，用溫水輕輕擦洗臀部及外陰，及時更換潮濕的床單位，避免大小便及汗液污染、侵蝕傷口，延遲拆線時間；③皮瓣移植護理，術(shù)后取側(cè)臥或俯臥位，植皮區(qū)應固定、制動，并保持敷料清潔，術(shù)后2周內(nèi)注意使髖關(guān)節(jié)維持伸直或者略屈曲，避免突然屈曲，以預防傷口被拉裂［6］。密切觀察皮瓣血運，負壓引流是否通暢，引流管是否折疊、扭曲或脫出，引流管裝置是否保持負壓狀態(tài)，引流管的引流量、顏色及氣味及時報告醫(yī)生做相應處理，防止術(shù)區(qū)感染，病人術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣壞死情況。

2.3.5 抗結(jié)核治療和護理 結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，長時間應用抗結(jié)核藥物，機體消耗異常增加，病人營養(yǎng)狀況較差，體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)支持極為重要。在給予腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，靜脈輸入氨基酸1 000mL/d，根據(jù)化驗結(jié)果及引流液輸入成分血、白蛋白等以改善營養(yǎng)狀況及增強體質(zhì)；手術(shù)中取出竇道引流液做細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇亞胺培南抗感染治療，繼續(xù)抗結(jié)核治療。

3 功能鍛煉及出院指導

功能鍛煉是外傷性截癱病人的康復過程中的一個重要環(huán)節(jié)。由于病人截癱平面以下的軀體運動功能喪失，病人已經(jīng)出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬、足下垂等癥狀，因病人不能在醫(yī)院進行完全康復，所以出院時，護理人員應教會病人正確地功能鍛煉：①體位護理，病人臥床時，保持各關(guān)節(jié)處于功能位置，用小枕墊使髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)保持中立位，防止足下垂、外翻、內(nèi)收畸形；②排便訓練，積極、認真地指導病人進行排便訓練，幫助病人建立起反射性排便，定時排便，指壓肛門法比較理想和經(jīng)濟［7］；③肌力增強訓練，定期通過主動和被動活動各關(guān)節(jié)，每天4次或5次，每次15min～30min，臥位轉(zhuǎn)移訓練的程序為臥位—靠坐—扶坐—自坐，每天4次，每天5輪～10輪，按病情逐漸增加次數(shù)和時間，功能鍛煉以病人不疲勞為度，緩解軟組織萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，促進血液循環(huán)，預防肺部及泌尿系的并發(fā)癥，并增強病人的信心及熱愛生活的積極情緒；④飲食指導，注意營養(yǎng)，多進食高蛋白、高維生素、高熱量粗纖維食物，并少量多餐。鼓勵多進食牛奶、雞蛋、肉類等高蛋白、高維生素、易消化食物，糾正低蛋白血癥及貧血現(xiàn)象；⑤堅持早期、聯(lián)合、規(guī)范、足量、全程的治療原則，遵醫(yī)囑繼續(xù)藥物四聯(lián)抗結(jié)核治療，禁止隨意更改劑量、停藥行為出現(xiàn)，定期門診復查血象、血沉及肝腎功能，以便及時調(diào)整治療方案。

［1］包永蘭，胡佳成，林琳，等.綜合護理干預對外傷性截癱患者負性情緒及生活質(zhì)量的影響［J］.護士進修雜志，2011，26（7）：1260-1262.

［2］丁佐梅，吳憶宏.老年人術(shù)后發(fā)生精神障礙的原因分析及護理［J］.護士進修雜志，2010，25（3）：544-545.

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［4］潘有朵.外傷性截癱患者泌尿系感染的危險因素分析及護理［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（9）：1785.

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Nursing care of a paraplegic patient with oldeu ages complicated with bone and joint tuberculosis and a large area of pressure ulcers

Ruan Min，Xiao Jinmin，Chen Xiaoyun，et al
（Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Jiangsu 210002China）

截癱；骨關(guān)節(jié)；結(jié)核；壓瘡

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.051

1009-6493（2012）10C-2875-02

阮敏、肖金敏、陳小云、孫鳴明、李娟（通訊作者）單位：210002，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

2012-04-21）

（本文編輯 寇麗紅）