李春鮮，王亦武

（1.山西大同大學(xué)校醫(yī)院，山西大同037009；2.朔州市人民醫(yī)院，山西朔州036000）

學(xué)齡兒童慢性咳嗽相關(guān)因素探討

李春鮮1，王亦武2

（1.山西大同大學(xué)校醫(yī)院，山西大同037009；2.朔州市人民醫(yī)院，山西朔州036000）

目的通過(guò)對(duì)學(xué)齡兒童慢性咳嗽相關(guān)因素探討，提高門(mén)診醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽的診斷與鑒別診斷能力。方法對(duì)胸片未見(jiàn)異常的100例持續(xù)咳嗽4周以上的7～14歲患兒的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果根據(jù)詳盡病史、體征及輔助檢查，發(fā)現(xiàn)學(xué)齡兒童慢性咳嗽主要由過(guò)敏、反應(yīng)性氣道疾病引起。結(jié)論兒童慢性咳嗽最多見(jiàn)的疾病是變異性哮喘，其次是上氣道綜合征以及感染后咳嗽等。

學(xué)齡兒童；慢性咳嗽；咳嗽變異性哮喘

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集朔州市人民醫(yī)院兒科門(mén)診200606-201001期間，咳嗽持續(xù)1月以上，年齡為7～14歲的100例患兒為研究對(duì)象，其中男63例，女37例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

咳嗽：夜間咳嗽23例，晨起咳嗽50例，晝夜無(wú)差別27例；干咳61例，濕性咳嗽20例，痙攣性咳嗽19例；黃色膿痰17例，白色黏痰30例。伴隨癥狀：低熱9例，頭痛17例，打鼾9例，流涕10例，咽痛11例，頭暈9例，胸痛13例，聲嘶5例，鼻塞15例。輔助檢查：100例X線胸片檢查均未見(jiàn)明顯異常；17例鼻竇片，顯示雙側(cè)上頜竇片征象6例，單側(cè)上頜竇征象5例，合并篩竇炎1例，正常5例；C反應(yīng)蛋白47例，增高11例，正常33例；支原體抗體 （MP-IgM）37例，陽(yáng)性8例，正常29例。PPD試驗(yàn)40例，7例弱陽(yáng)性，2例陽(yáng)性，余為陰性；血沉38例，增快13例，正常25例；痰培養(yǎng)34例，金黃色葡萄球菌感染2例，肺炎克雷伯桿菌感染3例，29例未培養(yǎng)出菌落；過(guò)敏源皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)22例，有陽(yáng)性結(jié)果的7例；血常規(guī)100例，嗜酸細(xì)胞增高14例。

1.3 診斷及治療措施

本組100例患兒，咳嗽變異性哮喘40例：支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素治療有效。上氣道綜合征28例：慢性鼻炎-鼻竇炎19例，變應(yīng)性鼻炎9例，抗感染，稀釋痰液及鼻用減充血?jiǎng)┲委熡行А８腥炯案腥竞罂人?0例：其中MP感染10例，耐藥菌感染7例，結(jié)核感染3例，給予相對(duì)應(yīng)有效抗生素有效。理化因素9例：多處于室內(nèi)塵土、室內(nèi)裝修或被動(dòng)吸煙環(huán)境，離開(kāi)污染環(huán)境，癥狀明顯緩解。精神心理因素3例：予心理療法及安慰治療。

2 討論

咳嗽是兒科臨床的常見(jiàn)癥狀，它可以使呼吸道炎性分泌物、異物排除，具防御功能。慢性咳嗽指咳嗽癥狀持續(xù)4周以上，經(jīng)常規(guī)檢查治療效果不佳且病因未明確者[1]。長(zhǎng)期慢性的咳嗽可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥，影響生活和學(xué)習(xí)，也給家庭和社會(huì)造成一定的負(fù)擔(dān)。故我們應(yīng)對(duì)慢性咳嗽進(jìn)行仔細(xì)鑒別，才能明確診斷，給予有效治療。在診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①咳嗽持續(xù)時(shí)間；②咳嗽性質(zhì)；③咳嗽是否夜間發(fā)生或與運(yùn)動(dòng)有關(guān)系。學(xué)齡兒童咳嗽病因繁多，過(guò)敏和反應(yīng)性氣道疾病是主要疾病。除常見(jiàn)的咳嗽變異性哮喘、上氣道綜合征、感染后咳嗽外，對(duì)環(huán)境因素及精神因素也應(yīng)引起重視。

咳嗽變異性哮喘（CVA）的臨床特征為：①持續(xù)咳嗽4周以上，常于夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)及遇冷后咳嗽加重，抗生素治療無(wú)效；②支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽明顯緩解；③有過(guò)敏性疾病史包括陽(yáng)性家屬史，過(guò)敏源檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；④除外其它疾病引起的慢性咳嗽。CVA以慢性刺激性干咳為主，早期可合并呼吸道感染而表現(xiàn)為濕性咳嗽[2]，患兒體征和肺功能可完全正常。由于醫(yī)療條件限制不能做支氣管激發(fā)試驗(yàn)時(shí)行試驗(yàn)性治療 （支氣管擴(kuò)張劑或吸入糖皮質(zhì)激素）可協(xié)助診斷，有效可作為診斷的重要依據(jù)。其它還有痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血清嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白增多等表現(xiàn)，但不具特異性。

上氣道綜合征 （UACS）：由鼻及鼻竇病變引起的以咳嗽為主要癥狀的綜合征，伴或不伴鼻后滴注綜合征。其臨床特征和診斷線索有：咳嗽以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、鼻癢、流涕、打噴嚏等；可有鼻后滴流感，面部疼痛及嗅覺(jué)障礙；可伴有頭脹痛，張口呼吸及夜間打鼾；檢查可有鼻竇區(qū)壓痛，咽后壁可見(jiàn)濾泡增生明顯，呈鵝卵石樣，可見(jiàn)黏液等。其原發(fā)病變常見(jiàn)的有變應(yīng)性鼻炎，鼻-鼻竇炎等。鼻分泌物涂片、血IgE檢查有助于變應(yīng)性鼻炎的診斷，鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT等有助于鼻-鼻竇炎及解剖變異導(dǎo)致的鼻炎的診斷[3]?？菇M胺藥物治療有效是重要診斷依據(jù)。慢性鼻-鼻竇病變病程長(zhǎng)，發(fā)病高峰正處在小兒成長(zhǎng)求知的年齡，其造成的頭脹痛、注意力不集中將影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和學(xué)習(xí)，因此，早期及時(shí)診斷至關(guān)重要。

感染及感染后咳嗽：許多病原微生物感染都可引起慢性咳嗽，如細(xì)菌、病毒、肺炎支原體等均可引起，其機(jī)制可能是感染引發(fā)氣道上皮的完整性受到破壞或纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和（或）持續(xù)的氣道炎癥，可伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性，易誤診為哮喘，在臨床上應(yīng)注意。此外，對(duì)患兒痰培養(yǎng)提示有耐藥菌感染，如金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯氏菌等，這些患兒都有長(zhǎng)期服用二、三代頭孢菌素史 （超過(guò)一月）。結(jié)核感染雖占比例很少，但因目前有復(fù)燃傾向而引起國(guó)際社會(huì)關(guān)注，診斷線索：①不明原因發(fā)熱史超過(guò)2周；②夜間盜汗超過(guò)2周；③不明原因的體質(zhì)量減輕；④無(wú)痛性淺表淋巴結(jié)腫大伴粘連。感染后咳嗽的診斷線索為：近期有明確的呼吸道感染史，胸片無(wú)明顯異常。反復(fù)呼吸道感染的患兒尚未從上次感染相關(guān)的咳嗽中恢復(fù)時(shí)又重新感染，咳嗽病程就會(huì)延長(zhǎng)[4]，因此，在咳嗽時(shí)間大于8周的慢性咳嗽患者兒中不應(yīng)該完全排除咳嗽后感染的可能。

理化因素：呼吸系統(tǒng)是一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng)，環(huán)境中的許多不利因素可通過(guò)吸入而引起或加重疾病，室內(nèi)塵土是最常見(jiàn)的吸入致敏原，室內(nèi)裝修材料中的有毒成分對(duì)人體特別是呼吸系統(tǒng)可造成損害，被動(dòng)吸煙時(shí)煙塵微粒刺激氣道黏膜，使其變得干燥、充血、分泌物增加而易繼發(fā)感染。近年來(lái)隨著工業(yè)進(jìn)程的加快，大氣污染日益嚴(yán)重，健康兒童暴露于臭氧、二氧化碳、二氧化氮污染空氣即可引起咳嗽、噴嚏、流涕等呼吸道癥狀，發(fā)生長(zhǎng)期咳嗽。另外，兒童急性暴露于高交通流量，特別是火車(chē)和柴油尾氣中，也使呼吸道癥狀尤其是咳嗽顯著增加。所以環(huán)境污染亦是學(xué)齡兒童長(zhǎng)期咳嗽不容忽視的因素。

精神心理因素：也是學(xué)齡兒童長(zhǎng)期咳嗽的相關(guān)因素，推測(cè)其開(kāi)始可能是呼吸道病毒或衣原體、支原體感染病愈后因氣道形成一種激惹狀態(tài)，在某種因素作用下習(xí)慣性的咳嗽。此類(lèi)咳嗽多表現(xiàn)為陣發(fā)性的短暫的干咳，夜間或成人不在不咳，輔助檢查無(wú)異常。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，在當(dāng)今生活節(jié)奏、心理壓力大的社會(huì)條件下，有某些性格缺陷的兒童較易出現(xiàn)精神心理障礙，而表現(xiàn)卻常為器質(zhì)性癥狀，如咳嗽、心悸、胸悶等，臨床醫(yī)生應(yīng)注意識(shí)別。

總之，小兒長(zhǎng)期咳嗽病因眾多，咳嗽不僅涉及器質(zhì)性疾病，還涉及精神心理因素、環(huán)境因素。臨床醫(yī)生在診治時(shí)，考慮層面要寬，病史和體檢要詳盡全面，這是關(guān)鍵。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南[J].中華兒科雜志，2008，46（2）：104-107.

[2]Eid N S，RossW，Shepherd M D，et al.Persisteutwheezing and gastroesophaged reflux in infants[J].Pediatr pulmonology，1994，18（1）：39-44.

[3]王秋萍，陳偉，李澤卿.上氣道咳嗽綜合征的病因及診治[J].中國(guó)結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：405-406.

[4]張海鄰.兒童慢性咳嗽診治進(jìn)展[J].中華兒科雜志，2008，46（1）：44-45.

Analysis of the Related Factors on Chronic Cough of School-age C hildren

LIChun-xian1，WANG Yi-wu2
（1.The H ospital of ShanxiDatong University，Datong Shanxi，037009；2.The People′s H ospital of Shuozhou Shanxi，Shuozhou Shanxi，036000）

Objective To analy ze the related factors on chronic cough of the school-age children，The diagnosis and differential diagnosis of the outpatient service doctors on chronic cough can be improved.Methods The retrospective analysis wasmade of 100 cases，aging 7-14，whose cough lasted for more than 4 weeks with chest radiography showing no abnormalities.Results With the detailed medical history，physical signs and auxiliary examination，it was found that the chronic cough of the school-age children wasmainly caused by allergies，reactive airway disease.Conclusions Themost common disease of the School-age children＇s chronic cough is the cough variant asthma，followed by upper airway syndrome aswell as the cough after infection，and so on.

School－age children；Chroniv Cough；cough variantasthan 〔責(zé)任編輯 楊德兵〕

R725.6

A

1674－0874（2012）02－0043－02

2012-02-05

李春鮮（1961-），女，山西左云人，主治醫(yī)師，研究方向：兒科疾病。