王翚

(黑龍江司法警官職業(yè)學(xué)院，哈爾濱150060)

論醫(yī)療損害責(zé)任之舉證責(zé)任分配

王翚

(黑龍江司法警官職業(yè)學(xué)院，哈爾濱150060)

舉證責(zé)任及其分配在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中具有重要地位，我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》堅(jiān)持了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則在醫(yī)療侵權(quán)損害賠償中的主導(dǎo)地位，同時(shí)針對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為的特殊性，以附條件的過(guò)錯(cuò)推定原則為輔，但在因果關(guān)系與過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定舉證責(zé)任分配上，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療損害舉證責(zé)任分配制度仍存在一定不足，需要進(jìn)一步制定舉證責(zé)任緩和等具體規(guī)則，以及建立科學(xué)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度。

醫(yī)療損害責(zé)任;舉證責(zé)任;舉證責(zé)任分配

醫(yī)患糾紛的頻發(fā)在近年來(lái)已經(jīng)成為一個(gè)全球化的社會(huì)問(wèn)題，在我國(guó)，法院受理的醫(yī)療糾紛案件在數(shù)量上更是呈激增趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行有效的司法處理以及對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行合理的法律規(guī)制，對(duì)平衡受害患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全體患者的利益都具有重要的意義?！吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》)以在侵權(quán)責(zé)任法分則中條文最多的一章第七章共十一個(gè)條文來(lái)規(guī)范醫(yī)療損害責(zé)任，在實(shí)體法方面確立了較為全面的醫(yī)療損害責(zé)任的救濟(jì)制度，《侵權(quán)責(zé)任法》第七章在建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害救濟(jì)機(jī)制，構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療損害責(zé)任的類型體系，確立合理的醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則體系，規(guī)范醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等方面的改革是非常積極的;在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，嚴(yán)格適用民事實(shí)體法無(wú)疑是得出公正判決的基礎(chǔ)，但考慮到當(dāng)案件事實(shí)要件在訴訟進(jìn)入裁判階段時(shí)仍然可能出現(xiàn)事實(shí)不清的情況，尤其在醫(yī)療訴訟中這更是時(shí)有發(fā)生的情況，法官必須運(yùn)用舉證責(zé)任分配原則對(duì)案件事實(shí)進(jìn)行擬制認(rèn)定，舉證責(zé)任及其分配在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的地位是非常重要的，而筆者認(rèn)為，我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)舉證責(zé)任的相關(guān)規(guī)定并沒(méi)有最大化地實(shí)踐實(shí)體公正與程序公正的價(jià)值意義。

一、醫(yī)療損害責(zé)任與舉證責(zé)任分配——研究基礎(chǔ)的確定

(一)統(tǒng)一的醫(yī)療損害責(zé)任概念之提出

行為人主觀上具有過(guò)錯(cuò)是其在法律上應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任的核心根據(jù)，對(duì)于一般侵權(quán)行為，受害人承擔(dān)證明加害人主觀過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任。由于醫(yī)療活動(dòng)具有專業(yè)性、復(fù)雜性與臨床試驗(yàn)性，醫(yī)療侵權(quán)行為具有特殊性，但是不是說(shuō)醫(yī)療侵權(quán)行為屬于民法通則中規(guī)定的民事特殊侵權(quán)行為，需要采取“特殊”的舉證原則呢?筆者認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)行為在行為性質(zhì)、過(guò)錯(cuò)、法律因果關(guān)系方面不同于民法規(guī)定的特殊侵權(quán)行為，只有在個(gè)別情況下才推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，進(jìn)而發(fā)生舉證責(zé)任倒置的后果。

《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)之前，我國(guó)的司法實(shí)踐中存在著醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任雙軌制問(wèn)題?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條第2款規(guī)定，經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)也不予賠償。而根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，對(duì)于存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的非醫(yī)療事故，醫(yī)院仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。法官針對(duì)同一案件可能因采用不同的判案依據(jù)，從而作出截然不同的判決，并且在具體的賠償項(xiàng)目和額度上二者的差距也極不合理?；诖?，侵權(quán)責(zé)任法為解決法律適用不統(tǒng)一的問(wèn)題，統(tǒng)一規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任。依第七章規(guī)定，在診療活動(dòng)中不論醫(yī)方是存在過(guò)失還是無(wú)過(guò)失，只要侵害了患者的合法權(quán)益，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的，患者就可以根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張損害賠償，所謂醫(yī)療損害責(zé)任，是指患者在醫(yī)療過(guò)程中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)民事責(zé)任，也可以說(shuō)是因醫(yī)療過(guò)程中患者權(quán)益受到侵害，侵權(quán)人所應(yīng)承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任［1］，并且在第54條確定了醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)臍w責(zé)原則為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。

(二)舉證責(zé)任與舉證責(zé)任之分配

舉證責(zé)任是證據(jù)制度的核心內(nèi)容，美國(guó)行政法學(xué)家伯納德·施瓦茨教授認(rèn)為，“在實(shí)際訴訟中……確定證據(jù)責(zé)任問(wèn)題常常就是決定誰(shuí)勝誰(shuí)負(fù)的問(wèn)題”［2］。舉證責(zé)任又稱為證明責(zé)任，是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自己的訴訟主張，提供證據(jù)加以證明的責(zé)任，并在待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯那闆r下，承擔(dān)舉證不能的敗訴后果［3］。舉證責(zé)任分配，是指當(dāng)事人按照法律規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)由哪一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任的固定分配規(guī)則，根據(jù)舉證時(shí)限的要求對(duì)自己提出的訴訟主張各自承擔(dān)提供哪些證據(jù)的責(zé)任，因此在民事審判實(shí)踐中，舉證責(zé)任的分配直接涉及雙方當(dāng)事人的切身利益，舉證責(zé)任分配又是舉證責(zé)任的核心問(wèn)題。

就舉證責(zé)任分配標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者有不同見(jiàn)解，在大陸法系國(guó)家，影響最大的責(zé)任分配學(xué)說(shuō)是德國(guó)學(xué)者羅森貝克提出的“規(guī)范說(shuō)”。羅森貝克將實(shí)體法規(guī)范區(qū)分為作為訴訟請(qǐng)求基礎(chǔ)的“基礎(chǔ)規(guī)范”和基礎(chǔ)規(guī)范的“相對(duì)規(guī)范”這兩大類，在此基礎(chǔ)上，羅森貝克的證明責(zé)任分配原則便是:主張權(quán)利存在的當(dāng)事人，要證明產(chǎn)生權(quán)利的法律要件事實(shí);否認(rèn)權(quán)利的當(dāng)事人則要證明妨礙權(quán)利、消滅權(quán)利、排除權(quán)利的法律要件事實(shí)［4］。進(jìn)入20世紀(jì)60年代后，德國(guó)一些學(xué)者又提出了一些新的學(xué)說(shuō)，例如危險(xiǎn)領(lǐng)域說(shuō)、蓋然性說(shuō)、損害歸屬說(shuō)等理論，日本學(xué)者還提出了“法律要件分類修正說(shuō)”、“利益衡量說(shuō)”等觀點(diǎn)，但仍不脫“規(guī)范說(shuō)”和“特別要件說(shuō)”之法律要義。英美法系國(guó)家認(rèn)為，民事訴訟中舉證責(zé)任分配只能因案而異，由法官綜合案情及相關(guān)因素，包括實(shí)體公平正義、證據(jù)之持有與證據(jù)之距離、經(jīng)驗(yàn)法則等來(lái)進(jìn)行分配［5］。我國(guó)在法律思維方式上更接近大陸法系國(guó)家，注重法律規(guī)則的可操作性和可預(yù)測(cè)性，因此我國(guó)法學(xué)界和司法實(shí)務(wù)界還是以“規(guī)范說(shuō)”作為證明責(zé)任分配一般原則，來(lái)建構(gòu)我國(guó)的證明責(zé)任分配體系。

(三)醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任及其分配的特殊性

各國(guó)民事訴訟法普遍適用“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的原則，即當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張有提供證據(jù)加以證明的責(zé)任，當(dāng)案件要件事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)時(shí)，由負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利于己方的訴訟后果。對(duì)于一般侵權(quán)行為，其構(gòu)成要件包括:加害行為、損害事實(shí)的存在、加害行為與損害事實(shí)之間有因果關(guān)系、行為人主觀上有過(guò)錯(cuò)四個(gè)方面。按照“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證原則，受害人在主張存在侵權(quán)行為，就必須同時(shí)舉證證明上述四個(gè)構(gòu)成要件。醫(yī)療損害賠償糾紛屬于專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)的侵權(quán)損害賠償案件，就加害行為與損害事實(shí)之間有因果關(guān)系、行為人主觀上有過(guò)錯(cuò)這兩個(gè)要件事實(shí)而言，由患者承擔(dān)舉證責(zé)任是非常困難的，醫(yī)方證明自己的醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)，與患者的損害沒(méi)有因果關(guān)系亦非易事。因此，醫(yī)療損害賠償糾紛的舉證責(zé)任的分配有其特殊性，對(duì)以司法途徑解決醫(yī)患糾紛具有特別重要的意義。

二、我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任分配制度之現(xiàn)狀分析

我國(guó)在2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)前，醫(yī)療訴訟適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任原則，而患者要從控制證據(jù)源的醫(yī)方取得全部證據(jù)，對(duì)患方來(lái)說(shuō)幾乎是“不可能完成的任務(wù)”。最高人民法院在2002年4月頒布《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第(八)項(xiàng)規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。該項(xiàng)規(guī)定確立了在醫(yī)療侵權(quán)訴訟領(lǐng)域?qū)嵭小芭e證責(zé)任倒置”的舉證規(guī)則，即患者無(wú)須就醫(yī)療機(jī)構(gòu)之過(guò)錯(cuò)進(jìn)行舉證，而由醫(yī)方證明自身沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，該規(guī)則的適用在很大程度上彌補(bǔ)了患方作為弱勢(shì)一方訴訟地位的不足，有利于救濟(jì)醫(yī)療過(guò)失糾紛中患者及其親屬的合法權(quán)益。在醫(yī)療行為本身存在高風(fēng)險(xiǎn)性和探索性的前提下，把證明主觀過(guò)錯(cuò)與加害行為和損害后果之間因果關(guān)系的責(zé)任都推給了醫(yī)方，把所有類型的醫(yī)療損害行為的歸責(zé)原則統(tǒng)一認(rèn)定為過(guò)錯(cuò)推定原則同樣對(duì)醫(yī)方不公平，確實(shí)過(guò)分加重了醫(yī)方的責(zé)任和壓力，也不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，當(dāng)然最后承擔(dān)不利后果的還是全體患者。基于此，2010年7月1日正式實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)不同類型的醫(yī)療損害，采取了不同的歸責(zé)原則，形成了以過(guò)錯(cuò)為歸責(zé)原則及附條件的過(guò)錯(cuò)推定的雙重歸責(zé)原則，確立了比較科學(xué)的舉證責(zé)任分配體系。

(一)《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定之成功

《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定:“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”從歸責(zé)原則上說(shuō)，醫(yī)療損害責(zé)任是過(guò)錯(cuò)責(zé)任，盡管因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員是經(jīng)過(guò)專業(yè)資格認(rèn)證的具有特殊專業(yè)要求的專業(yè)人員，其注意義務(wù)應(yīng)重于一般人的注意義務(wù)，所以判斷有過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)不同于普通侵權(quán)行為，但醫(yī)療損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)原則是肯定的，原告患者須就“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)”進(jìn)行舉證，并承擔(dān)舉證不能的后果。同時(shí)，醫(yī)方距離證據(jù)最近，控制著證據(jù)源，實(shí)施故意隱匿、銷毀、篡改證據(jù)的行為比較便利，一概要求患者承擔(dān)舉證責(zé)任對(duì)患者是很不利的。因而，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定:“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò):(1)違反有法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！苯Y(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》61條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要實(shí)施了上述行為，即是對(duì)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料等義務(wù)的違反，也就表明其有過(guò)錯(cuò)，此規(guī)則體現(xiàn)的過(guò)錯(cuò)推定區(qū)別于與原來(lái)的舉證責(zé)任倒置?！蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》是由損害后果發(fā)生即直接推定醫(yī)方具有“過(guò)錯(cuò)”，而《侵權(quán)責(zé)任法》則要求要符合“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，避免了過(guò)去侵權(quán)責(zé)任的主客觀構(gòu)成要件混淆不清的情況，適用附條件過(guò)錯(cuò)推定原則，是現(xiàn)實(shí)情況下公平合理地處理醫(yī)療糾紛的明智選擇。

(二)《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定之不足

在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之前，醫(yī)療損害賠償領(lǐng)域在舉證責(zé)任分配上，實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定和因果關(guān)系推定的雙重舉證責(zé)任倒置，醫(yī)方背負(fù)了過(guò)多的舉證負(fù)擔(dān)(盡管在賠償標(biāo)準(zhǔn)上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別有利)，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)更愿意采取防御性醫(yī)療行為以避免承擔(dān)萬(wàn)一損害發(fā)生的危險(xiǎn)，因而使全體患者的利益受到損害?！肚謾?quán)責(zé)任法》在舉證責(zé)任制度上，賦予醫(yī)患雙方平等的訴訟地位，由提出訴訟請(qǐng)求的一方為自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)，但是如前文所述，患者在證據(jù)源方面本處于弱勢(shì)地位，《侵權(quán)責(zé)任法》在一定程度上損害了受害患者的利益。

1.缺乏醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系認(rèn)定的具體規(guī)則

由于《侵權(quán)責(zé)任法》在醫(yī)療損害賠償領(lǐng)域堅(jiān)守了過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，患者必須承擔(dān)采集證據(jù)的任務(wù)以支持自己的主張，事實(shí)上醫(yī)療資訊幾乎全部掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，醫(yī)學(xué)具有極強(qiáng)的專業(yè)性、技術(shù)性、復(fù)雜性和不確定性，《侵權(quán)責(zé)任法》沒(méi)有提供證明醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系認(rèn)定的可操作具體規(guī)則，無(wú)論法官、律師還是原告患者想要突破這個(gè)很難逾越的專業(yè)屏障解決醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系的認(rèn)定問(wèn)題都是很難實(shí)現(xiàn)的。

各國(guó)處理醫(yī)療損害責(zé)任的相關(guān)規(guī)則，在堅(jiān)持過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的基礎(chǔ)上，都對(duì)患者在因果關(guān)系的判定上給予緩和。如在侵權(quán)訴訟中因果關(guān)系的證明上，法官在審理醫(yī)療侵權(quán)案件時(shí)過(guò)多地依賴醫(yī)療專家意見(jiàn)，而醫(yī)療專家既然是“老子鑒定兒子”、“兄弟互相鑒定”，從維護(hù)自身行業(yè)利益的考慮，當(dāng)然不會(huì)站在患者一邊。在技術(shù)層面上亦設(shè)置了各種減緩傳統(tǒng)因果關(guān)系證明規(guī)則，如“實(shí)質(zhì)誘發(fā)”成立因果關(guān)系之規(guī)則;“風(fēng)險(xiǎn)之實(shí)質(zhì)性增加”成立因果關(guān)系之規(guī)則;“機(jī)會(huì)喪失”視為損害之規(guī)則;在知情同意案件中，告知義務(wù)之性質(zhì)和目的決定因果關(guān)系之規(guī)則;因果關(guān)系推斷等［6］。尤其是在程序法層面，法院采取“因果關(guān)系的推斷”應(yīng)對(duì)原告舉證困境，在很大程度上減緩了原告的舉證壓力，同時(shí)也維護(hù)了因果關(guān)系舉證負(fù)擔(dān)仍在原告身上這一傳統(tǒng)定位。在大陸法國(guó)家，德國(guó)有“表見(jiàn)證明”規(guī)則，表見(jiàn)證明以單一的間接事實(shí)為基礎(chǔ)，適用具有高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則推定主要事實(shí)的存在。日本采用“大概推定”原則減輕被害人的舉證負(fù)擔(dān)。在各國(guó)處理醫(yī)療損害糾紛的舉證責(zé)任問(wèn)題上，都是在堅(jiān)守過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則的基礎(chǔ)上，實(shí)行舉證責(zé)任緩和，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療資訊嚴(yán)重不對(duì)稱的情形造成的受害患者保護(hù)不利的情形，實(shí)行訴訟武器平等［7］。因此，在法律因果關(guān)系的認(rèn)定上，醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系認(rèn)定的具體規(guī)則的規(guī)定是必要的，這還有賴于最高人民法院制定相關(guān)的司法解釋。

2.《侵權(quán)責(zé)任法》在第58條可操作性不強(qiáng)

《侵權(quán)責(zé)任法》在第58條規(guī)定了附條件的過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則。最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的司法解釋》確立的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定過(guò)程是:損害事實(shí)存在，即推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要主動(dòng)舉證推翻推定“過(guò)錯(cuò)”之存在?！肚謾?quán)責(zé)任法》的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定過(guò)程是:醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違法違規(guī)操作或妨礙證明的嚴(yán)重行為并造成患者損害時(shí)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，即以違反規(guī)定、隱匿拒絕提供病歷、偽造銷毀病歷等作為基礎(chǔ)事實(shí)，以過(guò)錯(cuò)的存在作為推定事實(shí)。對(duì)于原告患者來(lái)說(shuō)，需要在證明損害事實(shí)的基礎(chǔ)上證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述三種情形的情況下，才能完成過(guò)錯(cuò)的推定過(guò)程。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)58條列舉的三種行為很難提出反證來(lái)證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，但從該條規(guī)定看，隱匿、偽造、篡改、銷毀，本身就表明了主觀上的惡意，是比較嚴(yán)重的故意違法行為，在此情況下，再用煩瑣的推定過(guò)程去推定其過(guò)錯(cuò)似乎多此一舉，原告的舉證責(zé)任并沒(méi)有因此減輕多少。另外，由于《證據(jù)規(guī)則》的規(guī)定，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿不出具有合理說(shuō)服力的證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)敗訴的結(jié)果，也就是說(shuō)，舉證責(zé)任發(fā)生轉(zhuǎn)移了，因?yàn)榕e證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由距離證據(jù)最近或者控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，所以一般是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提出鑒定的申請(qǐng)并預(yù)交鑒定費(fèi)。按照《侵權(quán)責(zé)任法》，原告需舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)有58條列舉的不法行為，就該由原告提出鑒定申請(qǐng)并預(yù)交訴訟費(fèi)，這對(duì)原告患者來(lái)說(shuō)肯定是不利的。

3.《侵權(quán)責(zé)任法》沒(méi)有規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度

多年的司法實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于因果關(guān)系的證明和過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定具有核心價(jià)值，因此，在舉證責(zé)任問(wèn)題上，鑒定申請(qǐng)的提起、鑒定費(fèi)的預(yù)交以及鑒定資料的提供就成為醫(yī)療侵權(quán)案件中最重要的問(wèn)題之一。在《侵權(quán)責(zé)任法》立法過(guò)程中，各方都呼吁立法機(jī)關(guān)在《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定基本的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度，但都被“實(shí)體法不規(guī)定程序法的內(nèi)容”而予以拒絕，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定作出任何規(guī)定［8］。2010年6月30日最高人民法院發(fā)布了《關(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法＞若干問(wèn)題的通知》，規(guī)定人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》、《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國(guó)家有關(guān)部門的規(guī)定組織鑒定，該通知并沒(méi)有解決醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的法律法規(guī)規(guī)定混亂的問(wèn)題，因此也造成司法實(shí)踐中操作的困難。

三、完善我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任的舉證責(zé)任分配制度的建議——代結(jié)論

(一)以立法解釋或司法解釋形式明確醫(yī)患雙方各自應(yīng)承擔(dān)的舉證責(zé)任

基于前文所述，筆者認(rèn)為對(duì)于醫(yī)療損害舉證責(zé)任應(yīng)通過(guò)立法解釋或司法解釋作明確分配。原告患者一方的舉證責(zé)任主要是證明患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，掛號(hào)單、診療手冊(cè)、化驗(yàn)單、診斷書(shū)、出院證明及其他病歷資料這些作為證明存在醫(yī)療關(guān)系的證據(jù)都是非常方便采集的;另外，患者需要對(duì)其認(rèn)為由于醫(yī)療行為給其造成的損害承擔(dān)舉證責(zé)任，即醫(yī)療損害的后果及程度，這也是訴訟請(qǐng)求得以成立的最低程度要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任相對(duì)來(lái)說(shuō)比較復(fù)雜，由醫(yī)療行為的特殊性質(zhì)決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)采取的醫(yī)療行為具有解釋說(shuō)明義務(wù)，同理，在醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系認(rèn)定上，雖然其規(guī)則比較復(fù)雜，但筆者認(rèn)為，醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系認(rèn)定的主要證明責(zé)任還在醫(yī)方，后文將詳細(xì)說(shuō)明。

(二)在醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系認(rèn)定上實(shí)行舉證責(zé)任緩和等具體規(guī)則

我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》中并沒(méi)有出現(xiàn)很多對(duì)醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系之認(rèn)定具體規(guī)則的描述，一方面可以通過(guò)注入“一般觀念”、“價(jià)值判斷”和“政策考慮”等彈性因素，增加法院對(duì)因果關(guān)系判定的可操作性。另一方面可以引入“因果關(guān)系推斷”等方法，緩和、減輕原告舉證不能的負(fù)擔(dān)，舉證負(fù)擔(dān)在不同情況下可以靈活分配。舉證責(zé)任緩和是有條件的舉證責(zé)任倒置，作為原告的受害患者一方必須首先承擔(dān)舉證責(zé)任，證明因果關(guān)系的蓋然性，如在環(huán)境污染責(zé)任因果關(guān)系推定上，原告證明的是訴訟中的因果關(guān)系的概率達(dá)到相當(dāng)水平即可。在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，原告患者證明該證據(jù)存在技術(shù)或者其他方面的障礙而自己無(wú)法達(dá)到法律要求的證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，受害患者只要證明存在因果關(guān)系的相當(dāng)程度的可能性，使法官能夠形成醫(yī)療違法行為與患者人身?yè)p害事實(shí)之間具有因果關(guān)系的可能性的確信，而不是高度蓋然性，視為其已經(jīng)完成舉證責(zé)任，實(shí)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換，醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明自己不存在醫(yī)療過(guò)失、自己的醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系，由法官實(shí)行推定。通過(guò)該規(guī)則，原告仍承擔(dān)證明法律因果關(guān)系存在的責(zé)任，同時(shí)也減緩其舉證壓力，彌補(bǔ)了患者在醫(yī)患雙方在信息上的實(shí)質(zhì)不對(duì)稱弱勢(shì)。

(三)制定科學(xué)的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度

如前所述，無(wú)論是對(duì)于因果關(guān)系的證明，還是就過(guò)錯(cuò)的推定過(guò)程中，醫(yī)療損害責(zé)任的鑒定都具有重要的意義?！肚謾?quán)責(zé)任法》和《關(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法＞若干問(wèn)題的通知》，都沒(méi)有解決目前的醫(yī)療損害鑒定制度的缺陷。筆者認(rèn)為，首先，為了更好地解決醫(yī)療案件的裁判，立法機(jī)關(guān)還是應(yīng)當(dāng)就醫(yī)療損害鑒定性質(zhì)、鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定方式如鑒定的提起、鑒定費(fèi)的預(yù)交以及鑒定資料的提供等問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)定，亦可把這一工作授權(quán)最高人民法院來(lái)完成。其次，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)是司法鑒定，這是由法官的最終裁判者角色定位決定的;另外，在鑒定的操作方式上，《證據(jù)規(guī)則》中將“初次鑒定提起、鑒定費(fèi)預(yù)交以及鑒定資料提供的義務(wù)加于醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方”的做法可以繼續(xù)采用，這些義務(wù)于患者太難于醫(yī)療機(jī)構(gòu)則較易，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是闡釋自己的診療過(guò)程而已。最后，建立醫(yī)療損害責(zé)任鑒定專家個(gè)人負(fù)責(zé)制，要求從事醫(yī)療損害責(zé)任鑒定人員，需通過(guò)國(guó)家有關(guān)職能部門專門許可并頒發(fā)相關(guān)資質(zhì)證書(shū)，抬高鑒定人員的準(zhǔn)入門檻，改變目前的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定中的集體負(fù)責(zé)制，鑒定結(jié)論責(zé)任落實(shí)到人，避免鑒定專家為了個(gè)人利益、人情關(guān)系而枉法鑒定，對(duì)于確實(shí)存在違法鑒定問(wèn)題的鑒定人員要求其承擔(dān)相應(yīng)的民事、行政責(zé)任，對(duì)違法情節(jié)嚴(yán)重的個(gè)人甚至可以追究其刑事責(zé)任?？傊?，完善的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定是醫(yī)療損害責(zé)任事實(shí)認(rèn)定的準(zhǔn)確性和合法性的制度保障，在醫(yī)療損害責(zé)任問(wèn)題上立法使命還未完成。

［1］郭明瑞.《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定體現(xiàn)了社會(huì)公正［J］.法學(xué)論壇，2010，(2).

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［4］江偉.民事訴訟法學(xué)原理［M］.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，1999:502－503.

［5］李浩.司法解釋中的民事證據(jù)問(wèn)題——兼評(píng)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》［J］.民商法前沿論壇，2004，(3).

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［7］沈冠伶.民事訴訟證據(jù)法與武器平等原則［M］.臺(tái)北:元照?qǐng)D書(shū)出版公司，2007:92.

［8］楊立新.論醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則及體系［J］.中國(guó)政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，(2).

A Study on Distribution of Proof Burden of Medical Damage Liability

WANG Hui

proof burden and its distribution have important position in medical lawsuits，in the Tort Law of our country，F(xiàn)ault liability Principle play dominant role in medical tort damages cases，due to the particularities of many kinds in medical services，complemented by conditional constructive fault principle in medical tort damages cases.For the identification of causal relationship and identification of fault，however，further specifi Crules to mitigate proof burden is in need，and scientifi Ctechnical appraisal for the medical negligence system should be established.

medical damage liability;proof burden;distribution of proof burden

DF51

A

1008－7966(2012)02－0076－04

2011－12－09

王翚(1979－)，女，黑龍江齊齊哈爾人，講師，民商法學(xué)碩士，從事民商法學(xué)研究。

［責(zé)任編輯:曲占峰］