余鳳琴

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院心肺功能檢測(cè)中心，湖北武漢430022)

運(yùn)動(dòng)是人類最常見(jiàn)的生理性應(yīng)激，同時(shí)也是檢測(cè)心臟灌注和功能最實(shí)用可行的方法。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是通過(guò)一定負(fù)荷量的生理運(yùn)動(dòng)，了解患者生理及病理變化的技術(shù)，是目前對(duì)已知或可疑心血管病，尤其是冠心病，進(jìn)行臨床評(píng)估的最重要的最有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性診斷試驗(yàn)。雖然運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全的，但因?qū)儆谡T發(fā)試驗(yàn)，仍有一定的危險(xiǎn)性。多項(xiàng)研究證實(shí)，預(yù)期每10 000例試驗(yàn)中有10人發(fā)生死亡或心肌梗死[1]。因此在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中會(huì)有意外事件發(fā)生，本院采用專業(yè)技師與醫(yī)生共同配合的模式操作此項(xiàng)試驗(yàn)，現(xiàn)將我們的體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年9月至2012年1月采用美國(guó)GE－case value活動(dòng)平板儀，現(xiàn)已完成7 434例試驗(yàn)，其中，陽(yáng)性1 664例，陽(yáng)性率為22.4%，共發(fā)生并發(fā)癥19例，其中，迷走反射17例，VT 1例，竇性停搏1例。

1.2 方法

用Bruce方案進(jìn)行試驗(yàn)，讓受檢者在帶有自動(dòng)調(diào)節(jié)坡度和速度的活動(dòng)平板儀上行走，每3 min為一級(jí)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化并記錄運(yùn)動(dòng)前(臥位、立位)、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期、運(yùn)動(dòng)結(jié)束后的心電圖。

1.3 禁忌證[2]

①急性心肌梗死;②不穩(wěn)定型心絞痛;③嚴(yán)重心律失常(如VT或高度AVB);④急性心肌炎、急性心包炎及心內(nèi)膜炎;⑤嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重心臟擴(kuò)大;⑥Ⅱ度以上的心力衰竭;⑦急性肺梗死。

2 試驗(yàn)準(zhǔn)備

2.1 試驗(yàn)前的準(zhǔn)備

環(huán)境安靜，室內(nèi)溫度適宜18～22℃;備好氧氣、除顫儀、平車及常用急救藥品，如硝酸甘油、消心痛、利多卡因、心律平、腎上腺素等;試驗(yàn)前禁食2 h，并詢問(wèn)患者是否服用心血管類的藥物，可根據(jù)檢查目的酌情停藥5個(gè)半衰期;運(yùn)動(dòng)前向患者介紹該項(xiàng)檢查的目的、意義及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書;清潔皮膚后用95%的酒精脫脂，使電極與皮膚更好的接觸，減少阻抗，避免干擾;選擇M-L改良導(dǎo)聯(lián)體系，將左右上肢電極放于鎖骨中部到肩峰的部位，雙下肢電極放于左腋前線的肋緣，并注意避免導(dǎo)聯(lián)線相互穿行，碰撞。我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)女性特別是體態(tài)肥胖乳房下垂的中年婦女，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中基線漂移和干擾較大，可用膠帶固定四肢導(dǎo)聯(lián)，盡量避免導(dǎo)聯(lián)線晃動(dòng)影響電極與皮膚的接觸;指導(dǎo)患者雙手握好扶把，放松行走，平視前方，檢查中一定要注意觀察患者，保證安全，以免摔倒。

2.2 試驗(yàn)中的觀察及配合

2.2.1 嚴(yán)密觀察血壓、心律和心率的變化 正常人運(yùn)動(dòng)過(guò)程中隨心排出量的增加平均動(dòng)脈壓亦可升高，一般可升高50%[3]。如在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中收縮壓較運(yùn)動(dòng)前或前一級(jí)運(yùn)動(dòng)時(shí)降低≥10 mmHg即為異常，常提示患者心臟變時(shí)性功能不全。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，心率每分鐘上升7～8次且心律是整齊的，如出現(xiàn)心率異常增快、減慢或QRS增寬等變化時(shí)應(yīng)警惕惡性心律失常的發(fā)生。

2.2.2 試驗(yàn)中監(jiān)測(cè)患者的面色、癥狀及主訴 如在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白，提示循環(huán)功能不良;如出現(xiàn)神志淡漠、意識(shí)混亂，是腦供血不足的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)終止運(yùn)動(dòng)，囑其臥位休息并立即給氧。

運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸痛合并ST段壓低或抬高應(yīng)立即終止試驗(yàn)，給予硝酸甘油舌下含服并吸氧。

2.3 把握終止運(yùn)動(dòng)的指征

①患者要求終止運(yùn)動(dòng);②出現(xiàn)心絞痛或可疑心肌梗死;③ST段抬高≥3 mm或顯著壓低≥3 mm;④血壓明顯增高≥230/130 mmHg或收縮壓下降＞10 mmHg;⑤心率明顯增加(正常每階段運(yùn)動(dòng)增加7～8次/min)或反而下降;⑥出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如室性期前收縮連發(fā)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等;⑦顯著的癥狀或體征，如疲勞、眩暈、面色蒼白、紫紺、呼吸困難、眼花、步態(tài)不穩(wěn)等。

2.4 運(yùn)動(dòng)終止后的觀察

觀察恢復(fù)期心電圖及血壓至少6 min，或觀察至心電圖恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平，即可結(jié)束檢查。

綜上所述，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一項(xiàng)安全性高的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法，其價(jià)格低廉、可行性較強(qiáng)，患者易接受，是診斷冠心病較常用的一種檢查手段。要求操作者具備相應(yīng)的心電圖專業(yè)知識(shí)，敏銳的觀察力，具有問(wèn)題預(yù)見(jiàn)性，熟練掌握各種急救技術(shù)，還要善于與患者溝通?？傊?，禁忌證的排除，充分的試驗(yàn)前準(zhǔn)備，運(yùn)動(dòng)中密切觀察配合，準(zhǔn)確把握終止運(yùn)動(dòng)的指征是保證運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)安全開展的基石。

[1]李振友，王惠中.臨床心臟康復(fù)指導(dǎo)[M].天津:天津科技翻譯出版公司，2008.

[2]郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版，2005.

[3]郭繼鴻，洪江.周氏實(shí)用心電圖學(xué)[M].5版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版，2004.