呂傳柱，張海濤，張 偉，黃 航

(1.海南醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571101;2.?？谑?20急救中心，海南 ?？?571101)

急診醫(yī)學(xué)是一門近年興起的專門從事救治臨床各個(gè)專業(yè)急性病的獨(dú)立臨床學(xué)科，其主要服務(wù)范疇是對(duì)各個(gè)臨床專業(yè)的急性病或慢性病急性發(fā)作的診斷、評(píng)估及治療，急性中毒的救治、復(fù)蘇，以及創(chuàng)傷、災(zāi)難的緊急醫(yī)療救援。隨著社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)疾病救治質(zhì)量要求越來(lái)越高，急診醫(yī)學(xué)越來(lái)越受到重視，急救人員必須做到及時(shí)、有效、快捷的服務(wù)，這也極大地促進(jìn)了急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。急診工作的水平不僅體現(xiàn)著一家醫(yī)院的綜合實(shí)力及文化底蘊(yùn)，而且成為該醫(yī)院的門面或窗口，因此，急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展和建設(shè)至關(guān)重要。然而，急診醫(yī)學(xué)畢竟是一門新興的學(xué)科，其發(fā)展方向還在不斷的探討和摸索中，各國(guó)因國(guó)情、經(jīng)濟(jì)、急診醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療體制的不同，急診醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和急診流程也有較大差別。探索符合中國(guó)國(guó)情的急診流程對(duì)于更快更好地發(fā)展我國(guó)的急診醫(yī)學(xué)有著重要意義。

1 急救醫(yī)療服務(wù)體系(emergency medical service system，EMSS)

建立完善的EMSS是急診醫(yī)學(xué)的核心工作。完整的EMSS通常包括院前急救、院內(nèi)急救和ICU三大部分。將以上三個(gè)部分完整緊密的結(jié)合起來(lái)，才能形成一個(gè)真正意義上的現(xiàn)代化急救醫(yī)療體系，為各類急危重癥患(傷)者提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)，并在發(fā)生意外災(zāi)難時(shí)立即提供緊急醫(yī)療服務(wù)［1］。建立完善的EMSS關(guān)鍵在于強(qiáng)化其時(shí)效性，1993年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)向美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(American Association of Medical Colleges，AAMC)的陳述中，急診醫(yī)學(xué)被定義為“包括立即制定決策，并采取必要行動(dòng)防止處于健康危機(jī)的患者死亡或進(jìn)一步出現(xiàn)任何功能喪失”。急診醫(yī)學(xué)的實(shí)踐就是對(duì)患者進(jìn)行搶救、穩(wěn)定、緩解和轉(zhuǎn)診的緊急過(guò)程，以“急”為靈魂，它的最初識(shí)別、穩(wěn)定、評(píng)估、救治和安置等幾乎所有的過(guò)程都是分秒必爭(zhēng)，沒(méi)有“急”，何談“救”。目前多數(shù)專家共識(shí)的搶救時(shí)機(jī)被劃定為白金時(shí)間(5～20分鐘)、黃金時(shí)間(1小時(shí))、白銀時(shí)間(6小時(shí))、白布單時(shí)間(又稱為死亡時(shí)間，大于6小時(shí))。因此，構(gòu)建完善的急救醫(yī)療服務(wù)體系，設(shè)計(jì)符合我國(guó)國(guó)情的急診流程應(yīng)以時(shí)間貫穿始終，一切流程都為了使急救變得更順暢和快捷。

2 問(wèn)題

隨著社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)的急診醫(yī)療事業(yè)有了巨大的進(jìn)步，一線城市的某些大醫(yī)院的急診科規(guī)模和水平可與發(fā)達(dá)國(guó)家相媲美，但不可否認(rèn)，尚存有諸多問(wèn)題，尤其在軟件建設(shè)和管理方面更為突出，具體表現(xiàn)為:

2.1 急診工作急、難、險(xiǎn)、重 急診醫(yī)學(xué)工作的特點(diǎn)決定其工作性質(zhì)，可用“急、難、險(xiǎn)、重”來(lái)描述。急:病情急、患者及家屬求治心理急、醫(yī)護(hù)人員救治急;難:病情復(fù)雜，處理難，時(shí)間短，相關(guān)信息不全，診治難，心浮氣躁，溝通難;患者家屬要求嚴(yán)格，應(yīng)對(duì)難;險(xiǎn):病情兇險(xiǎn);醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);人身安全風(fēng)險(xiǎn)。重:病情重;責(zé)任重;工作任務(wù)繁重;心理壓力沉重。

2.2 工作環(huán)境臟、亂、差 醫(yī)療工作環(huán)境臟、亂、差。診療、檢查秩序混亂，就醫(yī)環(huán)境嘈雜;急診科的人流量大，24小時(shí)川流不息，診療秩序與病房的門診相比有較大差距，在應(yīng)對(duì)重大搶救及特殊患者如酗酒、抽搐、昏迷，合并精神癥狀等狀況時(shí)，其環(huán)境秩序是可想而知的，而且與專業(yè)門診和病房相比，急診科的生活環(huán)境常常也是有差距的。

2.3 人員素質(zhì)良莠不齊、專業(yè)化程度低 縱觀近30年的全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院急診科的建設(shè)，因受各種條件限制，發(fā)展不平衡，大體有3種類型:①輪轉(zhuǎn)型:急診由各?？漆t(yī)師輪流值班，完全靠各?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)診治任務(wù);②混合型:急診科醫(yī)生隊(duì)伍，由部分急診科醫(yī)師，部分?？漆t(yī)師支持;③自主型:由專業(yè)急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)全部診治任務(wù)。輪轉(zhuǎn)型急診科在其運(yùn)行中，雖然各專科醫(yī)師對(duì)本專業(yè)的急診患者處理得心應(yīng)手，但由于知識(shí)和技術(shù)過(guò)于專業(yè)，對(duì)于多種臟器受損和復(fù)雜患者過(guò)于依賴“馬拉松”式多?？茣?huì)診后才能形成確定性診斷和治療，常常錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。在處理外科系統(tǒng)的多發(fā)傷患者時(shí)，該現(xiàn)象尤顯突出。而混合型或自主型急診科醫(yī)師目前大多是半路出家，較少接受過(guò)系統(tǒng)的急診教育和培訓(xùn)，急診專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)缺乏或不扎實(shí)，不能采用立體交叉式思維、通科的鑒別能力進(jìn)行救治患者。另外，目前我國(guó)的急診醫(yī)學(xué)教育體系尚不完善，缺乏成熟的“本科－碩士－博士”急診醫(yī)師教育體系，難以培養(yǎng)出專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、操作技能嫻熟的全面發(fā)展急診人才。同時(shí)由于急診工作壓力大，待遇低，導(dǎo)致急診人才流失現(xiàn)象比較普遍，人才隊(duì)伍不穩(wěn)定。

2.4 性價(jià)比低 在一些管理者眼里，急診科常常無(wú)法成為優(yōu)先發(fā)展和傾斜的對(duì)象，無(wú)論是在基礎(chǔ)建設(shè)投入還是優(yōu)秀人才配備和培養(yǎng)，包括薪酬發(fā)放等方面都很難得到公平對(duì)待，甚至在有些單位，由于急診的患者和家屬情況復(fù)雜，惡意醫(yī)療欠費(fèi)、醫(yī)療紛爭(zhēng)不斷，而且往往是盡全力搶救也很難成功的狀況也時(shí)有發(fā)生，很容易令人產(chǎn)生累贅的感覺(jué)，在有些地方，急診被視為“中轉(zhuǎn)站”，急診工作沒(méi)有長(zhǎng)遠(yuǎn)的整體的專業(yè)思想也是存在的。

對(duì)于急診醫(yī)護(hù)工作者，由于工作環(huán)境臟亂差，工作壓力大，風(fēng)險(xiǎn)高，但收入相對(duì)于全院職工，處于中下等水平是很普遍的，且他們?cè)卺t(yī)院的地位也不如諸多一線專業(yè)科室人員那么顯著，被重視和尊重的程度也不高，較普遍的說(shuō)法是“病房瞧不起院內(nèi)急診，院內(nèi)急診瞧不起院前急救”。對(duì)于患者或家屬，由于急診患者的病情發(fā)生和發(fā)展本身就具有發(fā)病急、變化快、后果難料的特點(diǎn)，患者及家屬?zèng)]有充分的思想準(zhǔn)備和心理承受過(guò)程，尤其是搶救無(wú)效致死亡，或者生命雖保住，但變成了植物人、癱瘓、或部分功能喪失的患者家屬感覺(jué)雖支付高昂的搶救醫(yī)療費(fèi)用卻得不到理想的治療效果，達(dá)不到自己的搶救預(yù)期要求，覺(jué)得“不值”，難以接受。

2.5 流程僵化 盡管我國(guó)的急診專業(yè)近年發(fā)展較快，但仍未能在全國(guó)范圍內(nèi)普遍建立起相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)急診流程體系。未能很好的按照急診患者中多種不同病種和危重程度而設(shè)計(jì)和調(diào)整相應(yīng)的急診流程，更好地提高搶救效能和滿足患者的病情需要，普遍表現(xiàn)為:患者不分輕重，流程大致相同或一樣，甚至出現(xiàn)即使需要救命手術(shù)的患者也同樣按常規(guī)辦理各種手續(xù)，最后貽誤搶救時(shí)機(jī)，造成患者死亡的案例。過(guò)分強(qiáng)調(diào)自我保護(hù)、完善一切檢查，貌似安全意識(shí)很強(qiáng)，但機(jī)械執(zhí)行所謂的常規(guī)，例行不必要檢查和手續(xù)恰恰是增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 服務(wù)單一、缺少差異化、人性化程度低 急診醫(yī)療服務(wù)單一，缺少差異化，其側(cè)重點(diǎn)更多的是“病”而非“人”，未做到堅(jiān)持以人為本，體察患者的情感，針對(duì)患者實(shí)際需要，提供適合個(gè)體的服務(wù)需求。例如，鎮(zhèn)痛治療是急診的基本功，在急診專業(yè)較發(fā)達(dá)的國(guó)家，包括宗教原因在內(nèi)，不能迅速解除疼痛或不是在無(wú)痛的前提下，各種操作是根本無(wú)法想象的，而我們的急診科在此方面有比較現(xiàn)代的理念和做法的不多。另外，在保護(hù)和尊重患者隱私、同情并把對(duì)患者的責(zé)任心融入到工作中的諸多方面都做得不夠，人性化程度低。

2.7 醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū) 急診科作為接納和處理急危重患者的第一線窗口，與門診和專業(yè)病房相比，醫(yī)療糾紛的發(fā)生概率是較高的，因患者發(fā)病急，病情復(fù)雜，變化多端，急診醫(yī)護(hù)人員的搶救工作難度高，涉及面廣，診治風(fēng)險(xiǎn)大，社會(huì)責(zé)任重，同時(shí)，隨著急診患者對(duì)人文關(guān)懷需求的提高以及預(yù)后的難以預(yù)測(cè)，導(dǎo)致急診科成為醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)。

以上問(wèn)題的存在，讓我們有理由提出一個(gè)必須面對(duì)的問(wèn)題:“來(lái)到醫(yī)院里的患者是否真的很安全?如何讓在醫(yī)院就診和住院的患者變得更安全”，流程的再造是解決問(wèn)題的一個(gè)重要手段，也是一個(gè)事半功倍的辦法。

3 急診流程再造

3.1 急診流程再造的理想目標(biāo):“多維、立體、全覆蓋、無(wú)縫隙”的緊急醫(yī)療體系 急救重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)(emergency and critical care medicine，ECCM)中的院前急診醫(yī)療、急診室、手術(shù)室、普通病房和重癥監(jiān)護(hù)室構(gòu)成了ECCM醫(yī)學(xué)的一個(gè)序貫式連續(xù)救治的縱向時(shí)間軸;而急診創(chuàng)傷、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)等各臨床一線專業(yè)構(gòu)成了急診醫(yī)學(xué)的橫向治療軸。這兩條軸線的有效交匯，才能建立一個(gè)多維、立體、全覆蓋、無(wú)縫隙、跨專業(yè)的急診醫(yī)療體系。影像、檢驗(yàn)等臨床輔助專業(yè)形成第三維體系，而設(shè)備材料供應(yīng)、后勤保障、信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、安保系統(tǒng)等作為支撐系統(tǒng)構(gòu)成第四維體系，進(jìn)入這個(gè)多維空間并有服務(wù)需求的對(duì)象是急診患者，啟動(dòng)這個(gè)多維系統(tǒng)的要素是急診事件的發(fā)生?！叭采w和無(wú)縫隙”的前提是多維空間正常高效運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到這個(gè)目的的根本保證是流程的設(shè)計(jì)和管理。

3.2 確定核心價(jià)值觀 急診工作的最低綱領(lǐng)是“安全”，最高綱領(lǐng)是“患者需求”?！盎颊咝枨笾辽稀?、“團(tuán)隊(duì)醫(yī)學(xué)永無(wú)邊界協(xié)作”、“目的地醫(yī)療”，這是世界最著名的梅奧診所的核心價(jià)值觀，同時(shí)也應(yīng)該是我們急診醫(yī)療的最核心價(jià)值觀。患者的需求是任何一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)無(wú)旁貸、必須努力擔(dān)當(dāng)責(zé)任，也是永恒追求的目標(biāo)，醫(yī)療技術(shù)上滿足患者戰(zhàn)勝疾病，免除或減少患者痛苦，更好更快地康復(fù)的醫(yī)療需求;服務(wù)方面，患者及家屬的合理需要就是醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的內(nèi)容和目標(biāo)。不是我們有什么才提供給患者什么，而是患者需要什么，我們就盡一切可能提供什么，這是一種責(zé)任，更是一種境界。“團(tuán)隊(duì)醫(yī)學(xué)的無(wú)邊界的協(xié)作”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，尤其是急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作運(yùn)行的學(xué)科，只靠單打獨(dú)斗、強(qiáng)調(diào)個(gè)人主義的理念不利于甚至阻礙它的發(fā)展。協(xié)作、協(xié)力、協(xié)調(diào)是支撐梅奧團(tuán)隊(duì)合作的三駕馬車［2］?，F(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)，尤其是急診科如若從本質(zhì)上做到以上三點(diǎn)，那么即使前來(lái)就診的急危重患者有很多，我們依然能夠?yàn)榛颊咛峁﹤€(gè)性化的服務(wù)，為了患者利益，所有的成員，從醫(yī)生到護(hù)士及輔助人員都積極地參與到團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)當(dāng)中。團(tuán)隊(duì)醫(yī)學(xué)的管理是無(wú)邊界的，它鼓勵(lì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員突破各自部門的邊界，與院內(nèi)其它部門人員溝通、交流，群策群力，解決問(wèn)題。無(wú)邊界的管理模式打破了阻礙院內(nèi)職工合作的人為障礙，使職工更加積極主動(dòng)地尋求多視角，采用分布式信息技術(shù)，采取組成臨時(shí)搶救小組等方式解決問(wèn)題。急診要樹(shù)立“目的地醫(yī)療”意識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)急診流程設(shè)計(jì)便是“目的地醫(yī)療”這一價(jià)值觀的重要環(huán)節(jié)，“目的地醫(yī)療”就是讓同行、患者、家屬及社會(huì)公認(rèn)的終極醫(yī)療。由它產(chǎn)生的醫(yī)療結(jié)果是令人信服、輕易不會(huì)被質(zhì)疑的，甚至即使是一個(gè)負(fù)面的努力、失敗的治療或搶救結(jié)果，也是不會(huì)有疑問(wèn)和失水準(zhǔn)的，我們理想中的急診流程就是要打造這樣的目的地急診。成為眾多患者及家屬充分信任、同行推崇和效仿的理想的和令人放心的急救醫(yī)療服務(wù)。而該流程的特征是解決患者的所有問(wèn)題，運(yùn)用技術(shù)來(lái)支撐價(jià)值觀和戰(zhàn)略，并且始終堅(jiān)持創(chuàng)新。

3.3 流程設(shè)計(jì)的指導(dǎo)思想

3.3.1 做聰明的管理者 對(duì)于一個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，急診是“綱”，“綱舉目張”。原因在于所有的專業(yè)都有急診問(wèn)題，但沒(méi)有一個(gè)專業(yè)在管理和運(yùn)行中如同急診那樣神奇，一個(gè)危重患者的搶救牽涉著整個(gè)醫(yī)院的幾乎所有專業(yè)和部門，無(wú)論是臨床還是輔助科室，無(wú)論是專業(yè)部門還是行政部門，無(wú)所不至，無(wú)所不及，院長(zhǎng)要想知道自己醫(yī)院運(yùn)作方面哪里有問(wèn)題，只要參加一次危重患者搶救的全過(guò)程，便會(huì)對(duì)問(wèn)題一覽無(wú)遺，甚至比召開(kāi)多少次會(huì)議，聽(tīng)多少次報(bào)告都要有效。

3.3.2 由結(jié)果管理向過(guò)程管理轉(zhuǎn)化 管理者經(jīng)常看到和需要面對(duì)的是產(chǎn)品的結(jié)果或事件結(jié)果，然而此時(shí)結(jié)果已經(jīng)形成，管理者能做的只有“滅火”或“亡羊補(bǔ)牢”，然而，“過(guò)程好，結(jié)果一定好”，如果把急診比作一個(gè)鏈條，結(jié)果只是這一鏈條的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，那么不難想象，鏈條的每一個(gè)環(huán)節(jié)都是完美的，結(jié)果一定是完美的，于是，我們急診管理應(yīng)該從鏈條的第一個(gè)環(huán)節(jié)開(kāi)始，管好鏈條的每一個(gè)環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相連，絲絲入扣，結(jié)果是什么已經(jīng)不用擔(dān)心了，這也是提升質(zhì)量，降低風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避糾紛與爭(zhēng)議的最好方法。

3.3.3 細(xì)節(jié)決定成敗 這句話早已家喻戶曉，但真正實(shí)踐起來(lái)卻極其不易。分析已發(fā)生的醫(yī)療糾紛和爭(zhēng)議事件很少是探索醫(yī)療禁區(qū)和新領(lǐng)域新技術(shù)時(shí)發(fā)生的，常常都是在基本和常識(shí)問(wèn)題上出錯(cuò)，不注重細(xì)節(jié)，不遵守規(guī)章制度，自作主張，隨意刪減環(huán)節(jié)，“抄近道”，是我們眾多失敗案例的最多見(jiàn)原因。細(xì)節(jié)是急診流程的關(guān)鍵所在。

3.3.4 態(tài)度決定一切 態(tài)度是一個(gè)人對(duì)待事物價(jià)值的認(rèn)同程度的直接反應(yīng)，不同的態(tài)度產(chǎn)生不同的結(jié)果。管理者對(duì)急診的態(tài)度決定這急診是否能夠獲得更多的資源，也影響著急診科的軟硬件建設(shè)。同時(shí)，直接或間接影響著醫(yī)院相關(guān)科室和職能部門對(duì)急診的重視程度，甚至影響著急診科在本單位的生存環(huán)境。急診醫(yī)生、護(hù)士對(duì)于急診工作的態(tài)度決定著急診工作的質(zhì)量和安全系數(shù)，是流程打造的又一重大因素。態(tài)度可以決定醫(yī)生護(hù)士是否全身心的投入急診事業(yè)，態(tài)度決定著他們對(duì)急診職業(yè)的忠誠(chéng)度，態(tài)度決定了他們上崗工作時(shí)的狀態(tài)，而急診工作的質(zhì)量又與醫(yī)生、護(hù)士的狀態(tài)有著重要的相關(guān)性，打造一流的實(shí)用的急診流程，一個(gè)重要的因素是用什么樣的態(tài)度去設(shè)計(jì)和實(shí)施，又要能夠使管理者和參與者時(shí)時(shí)刻刻認(rèn)真和全身心地投入到急診工作中去。

3.3.5 服務(wù)也是一種“產(chǎn)品”服務(wù)也是一種“產(chǎn)品”，而這種“產(chǎn)品”作用于我們的患者的醫(yī)療需求、生活需求和心理需求，而服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)就是這一特殊產(chǎn)品生產(chǎn)的每一道工序，如何將服務(wù)意識(shí)植根于每位急診工作者心中，體現(xiàn)在他們的行動(dòng)中，如何將服務(wù)的理念體現(xiàn)在急診流程的每一個(gè)環(huán)節(jié)中，是檢驗(yàn)急診流程的又一個(gè)非常重要的試金石，而這種服務(wù)的核心就是確保每一位患者的需求得到最大限度的滿足，他們的尊嚴(yán)得到最真誠(chéng)的尊重，在這個(gè)指導(dǎo)思想下設(shè)計(jì)出來(lái)的急診流程應(yīng)該是受歡迎的，能夠解決實(shí)際問(wèn)題，也是有生命力的。

3.4 工具和切入點(diǎn)

3.4.1 工具 ISO 9001國(guó)際質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，全稱是“質(zhì)量體系設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、安裝和服務(wù)的質(zhì)量保證模式”，規(guī)定了包括管理、職責(zé)、設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)和采購(gòu)過(guò)程控制等在內(nèi)的20個(gè)質(zhì)量體系要素，適用于具有設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、安裝和服務(wù)職能與過(guò)程的供方組織向顧客提供質(zhì)量保證。ISO 9001國(guó)際質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系(簡(jiǎn)稱QMS)對(duì)于打造高效標(biāo)準(zhǔn)的急診流程具有重要意義，急診流程通過(guò)QMS認(rèn)證，將主要要素應(yīng)用于急危重癥患者搶救和服務(wù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，使影響搶救和服務(wù)急危重癥患者的所有過(guò)程通過(guò)QMS得到控制，可大大提高急危重癥患者的搶救成功率，提高患者的滿意度。國(guó)外實(shí)踐證明ISO 9001質(zhì)量管理體系是規(guī)范急診流程、強(qiáng)化完善管理，提高急危重癥患者搶救質(zhì)量和服務(wù)的可靠保證和重要手段，也是一個(gè)十分有效地管理工具［3］。

3.4.2 急診思維 大部分疾患的發(fā)展幾乎都擁有一個(gè)急性過(guò)程，因此，急診的處理流程往往是整個(gè)疾病的治療的一個(gè)階段或過(guò)程，二者之間應(yīng)該有共同遵循的規(guī)律，但由于疾病的所處階段不同，對(duì)患者機(jī)體和生命的侵害程度和性質(zhì)具有區(qū)別，換句話說(shuō)，同一個(gè)疾病，不同階段其主要矛盾或者說(shuō)要求醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)是不盡相同的，于是，沿用病房、門診對(duì)疾病的治療思維和處理急診問(wèn)題的流程，有的時(shí)候是可行的，但絕大多數(shù)是不適宜的，因?yàn)榧膊〉募毙园l(fā)作對(duì)于同一個(gè)疾病決不僅僅是個(gè)時(shí)間或形式上的概念，有眾多的因素導(dǎo)致疾病的急性發(fā)作階段，有時(shí)會(huì)使同一個(gè)疾病對(duì)人體產(chǎn)生的傷害有著本質(zhì)的不同。因此，建立有別于門診或病房的急診特有思維是極其重要的。

建立急診思維的幾個(gè)要素是:一是時(shí)間就是生命，沒(méi)有時(shí)間上的優(yōu)先急診就失去了意義，尤其是對(duì)危重患者，一切都應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒，第二，基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持是急診工作的最重要最核心的部分，而此時(shí)對(duì)危及生命的原發(fā)病的確定和尋找并不是第一位的，立即停止和緩解危及生命的癥狀、體征或原因是第一位的，因此一些從癥狀、體征入手，如出血、抽搐、呼吸困難、昏迷、惡性心律失常、劇烈疼痛、休克等以及阻斷致傷(病)的誘因和因素如過(guò)敏、燒傷、中毒、創(chuàng)傷的急救措施，尤其是心肺復(fù)蘇(CPR)是第一選擇，與此同時(shí)，才是尋找疾病(傷)原因，有時(shí)也可以放在第二位，幾乎無(wú)論是哪種疾病的傷害危及生命，其基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持都是相同或相類似的，最有效的措施采取的同時(shí)和之后，才是進(jìn)一步明確原發(fā)病和致傷(病)原因，這應(yīng)該是急診思維的核心內(nèi)容。

3.4.3 操作技術(shù) 工作中，操作技術(shù)對(duì)任何專業(yè)都是重要的，但在急診全面熟練掌握一些搶救生命的技術(shù)是至關(guān)重要的，也是打造急診流程的基本保證，比如，氣管插管、心臟按壓、除顫、靜脈通道的建立、氣道異物的緊急處置、止血包扎技術(shù)和各種危及生命的休克、昏迷、中毒、多發(fā)傷、心臟驟停、失血、高熱、抽搐等事件的綜合急救的各種操作技術(shù)，都是急診科中所必須全面具備的。

3.4.4 服務(wù)規(guī)范用語(yǔ) 服務(wù)常常是流程設(shè)計(jì)中容易被忽略的，尤其是對(duì)患者急救的醫(yī)療需求以外的服務(wù)是眾多急救流程設(shè)計(jì)和執(zhí)行者所經(jīng)常忽略的。比如，如何處置無(wú)主、無(wú)意識(shí)患者的醫(yī)療以外的相關(guān)問(wèn)題，大到尋找家屬，小到妥善處理目擊者和患者隨身物品，比如重大搶救中，眾多圍觀家屬的隔離和指定休息區(qū)的問(wèn)題。我們常常習(xí)慣在忙的時(shí)候喜歡指揮患者家屬參與一些輔助工作，比如控制躁動(dòng)的患者，幫助我們?nèi)ト∷帲蜆?biāo)本、取化驗(yàn)單，甚至推車送患者去檢查，其實(shí)這些都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重大隱患?；颊呒覍俦砻娴呐浜喜⒉淮硭麄儍?nèi)心的認(rèn)同，一旦患者搶救結(jié)果不好，這便成了被指責(zé)的口實(shí)，以此證明急診搶救工作組織的不力。規(guī)范用語(yǔ)方面，一是醫(yī)務(wù)工作者之間的用語(yǔ)盡量簡(jiǎn)潔而準(zhǔn)確，與搶救無(wú)關(guān)和評(píng)價(jià)工作伙伴的語(yǔ)言越少越好，不可以大呼小叫，更不能相互抱怨指責(zé)，一個(gè)良好的搶救環(huán)境和訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)，搶救中聽(tīng)到的都是口令式的言語(yǔ)交流，而不是嘈雜一片，亂作一團(tuán)，二是與患者及家屬溝通的語(yǔ)言與時(shí)機(jī)，用何種語(yǔ)言去講，對(duì)什么樣的家屬用什么樣的語(yǔ)言，搶救中何時(shí)去講，什么人去講，多講或少講都應(yīng)有很好的訓(xùn)練和預(yù)案。

3.4.5 培訓(xùn) 流程一旦設(shè)計(jì)出來(lái)，培訓(xùn)變得非常重要。常用的知識(shí)、技術(shù)技能培訓(xùn)是必需的，但掌握流程和熟悉自己在流程中所扮演的角色的培訓(xùn)常常被忽略，或缺乏足夠的重視。掌握流程的培訓(xùn)可以使團(tuán)隊(duì)中的成員擁有宏觀意識(shí)、大局觀，在必要的時(shí)候，既要忠于職守，也要互相補(bǔ)位。熟知自己在流程中的角色的培訓(xùn)，有利于提高工作效率，提升工作品質(zhì)，每一個(gè)人把自己在流程中的工作做好，做到位，整個(gè)流程一定是順暢的，結(jié)果一定是安全的和令人滿意的，而且所有的培訓(xùn)應(yīng)該是不斷重復(fù)的，不間斷的，我們的習(xí)慣思維是過(guò)分強(qiáng)調(diào)新知識(shí)、新技術(shù)和新進(jìn)展的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)于基本技術(shù)和技能的培訓(xùn)常常是不屑，在美國(guó)有的醫(yī)院把CPR訓(xùn)練的“安妮”常年配備在醫(yī)院餐廳門口和洗手池里，目的就是對(duì)基本技術(shù)和技能的培訓(xùn)的重復(fù)和不間斷。

3.5 急診流程中的幾種做法

3.5.1 院前急救、院內(nèi)急救、ICU一體化 院前急救、院內(nèi)急救、ICU一體化的流程設(shè)計(jì)已越來(lái)越被業(yè)內(nèi)人士所認(rèn)同，實(shí)踐證明這種流程的設(shè)計(jì)的優(yōu)越性在當(dāng)前的形勢(shì)下還是有其優(yōu)勢(shì)的，而且越是基層醫(yī)院其優(yōu)勢(shì)越明顯。首先是有利于急危重患者的搶救，可以做到一氣呵成，真正做到無(wú)縫隙。第二，有利于業(yè)務(wù)能力的提升，從事院前、院內(nèi)急診室工作的人員，如果都是從ICU里訓(xùn)練出來(lái)的醫(yī)生，至少對(duì)危重患者的識(shí)別和搶救是令人放心的。第三，有利于急救隊(duì)伍的穩(wěn)定，現(xiàn)行體系下由于院前相關(guān)晉升，待遇不夠，從業(yè)環(huán)境均未能解決的很好，造成了人才匱乏，隊(duì)伍不穩(wěn)定，水平參差不齊，院內(nèi)的急診科人員與院前相比有一定的改觀，但與專業(yè)科室的醫(yī)務(wù)人員相比，仍然有不小的差距，由此而派生出來(lái)的問(wèn)題是“院前不如院內(nèi)，院內(nèi)不如ICU”，一體化很好地解決了這個(gè)問(wèn)題，至少在解決晉升、提高、出口方面發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)，穩(wěn)定了隊(duì)伍。甚至在個(gè)別國(guó)家還有把麻醉、ICU和急診科組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作，也從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了該種流程設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)。

3.5.2 創(chuàng)傷中心與急診救命手術(shù)室 大型綜合型醫(yī)院建設(shè)創(chuàng)傷中心，急診科內(nèi)建設(shè)救命手術(shù)室，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家早已被廣泛采用，并被大量醫(yī)學(xué)實(shí)踐證實(shí)了其不可替代的作用。然而在國(guó)內(nèi)推行卻十分困難，已建立的也是步履維艱，原因并不是技術(shù)問(wèn)題，大多是觀念問(wèn)題以及部門專業(yè)利益保護(hù)的原因。在急診科內(nèi)建立創(chuàng)傷中心，救命手術(shù)室，形成真正意義上的創(chuàng)傷綠色通道，使創(chuàng)傷尤其是危急生命的多發(fā)傷患者在進(jìn)入綠色通道后，在急診搶救的白金時(shí)間內(nèi)得以有效的決定性處置，對(duì)降低創(chuàng)傷的死亡率、減少致殘率均有十分重要的作用［4］。

3.5.3 胸痛中心 胸痛中心又是一個(gè)經(jīng)典的急診流程打造，在心腦血管事件不斷攀升的今天，建立胸痛中心、開(kāi)設(shè)胸痛急診、建立胸痛綠色通道，針對(duì)外傷以外的所有胸痛患者進(jìn)行快速排查，以最大限度和最早時(shí)間窗內(nèi)發(fā)現(xiàn)心肌缺血性疾病，并給予決定性的治療，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)完美組織和體現(xiàn)，這是現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院急診科所應(yīng)有的基本能力。

3.5.4 CPR機(jī)動(dòng)小組 在大型綜合醫(yī)院的急診科內(nèi)，設(shè)立CPR機(jī)動(dòng)小組，即國(guó)外所說(shuō)的醫(yī)院的藍(lán)衣部隊(duì)，7×24小時(shí)待命狀態(tài)，接受醫(yī)院任何一個(gè)角落的呼叫，均保證在3分鐘內(nèi)到達(dá)并進(jìn)行規(guī)范的CPR，以及基本生命支持和高級(jí)生命支持，在心臟驟停的最初30分鐘內(nèi)進(jìn)行及時(shí)規(guī)范的復(fù)蘇，為各個(gè)專科的進(jìn)一步救治贏得時(shí)間。經(jīng)研究證實(shí)，這種流程設(shè)計(jì)與醫(yī)院的麻醉科、心內(nèi)科等多專業(yè)分別參與CPR，各司其職、聯(lián)合搶救的傳統(tǒng)的方式相比，無(wú)論是患者的死亡率還是復(fù)蘇成功后的成活率都有顯著差異，而且與醫(yī)院全員培訓(xùn)CPR技術(shù)和普遍配置復(fù)蘇器材相比也有較大優(yōu)勢(shì)。

3.5.5 急診綠色通道 急診綠色通道應(yīng)當(dāng)是名符其實(shí)的，而且并不能單純局限在醫(yī)療搶救流程的綠色通道，應(yīng)當(dāng)是與搶救工作相關(guān)的一切因素都應(yīng)當(dāng)是綠色通道的組成部分。換言之，就是一切為了急診，這是一個(gè)管理學(xué)上的系統(tǒng)工程，缺一不可，方能保證該流程的順暢，才能得到前面提到的“多維、立體、全覆蓋、無(wú)縫隙”的急診醫(yī)學(xué)體系。綠色通道要解決一個(gè)是“通”，第二個(gè)是“快”的問(wèn)題。關(guān)于“通”，更多的是管理者和整個(gè)醫(yī)院的責(zé)任，而“快”主要看急診隊(duì)伍自身素質(zhì)和全院的配合，“通”和“快”缺一不可，我們當(dāng)前的“綠色通道”過(guò)多過(guò)濫，大多停留在書面設(shè)計(jì)和應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查上，真正用到急診實(shí)踐中和廣大急診患者身上還有很長(zhǎng)的路要走，尤其是應(yīng)轉(zhuǎn)變成一種常態(tài)，而不是靠管理者或上級(jí)檢查時(shí)才曇花一現(xiàn)。

3.5.6 多樣化與因地制宜 筆者通篇沒(méi)有推薦出一個(gè)完整的理想化的急診流程，只是把設(shè)計(jì)和打造流程的要素羅列出來(lái)的原因就在于應(yīng)該因地制宜，適宜的急診流程就是好的流程，好的急診流程應(yīng)該是多樣化的，應(yīng)該與當(dāng)?shù)氐奈幕尘?、就醫(yī)習(xí)慣、社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)院規(guī)模和服務(wù)人群都有非常直接且緊密的關(guān)系，生搬硬套有時(shí)適得其反。但是衡量其好壞的標(biāo)準(zhǔn)是一致的，就是最低要求是“安全的”，最高要求是“最大限度的滿足患者需求”。

3.5.7 自我糾錯(cuò)、持續(xù)改進(jìn)、不斷優(yōu)化 好的流程是在不斷變化的，而且是不斷優(yōu)化的，這就需要管理者和從業(yè)人員不斷地自我糾錯(cuò)，持續(xù)地改進(jìn)，既要不斷總結(jié)成功的案例，發(fā)揚(yáng)光大，更要學(xué)會(huì)從失敗中找出問(wèn)題，仔細(xì)剖析每一個(gè)失敗的案例，既要從醫(yī)療技術(shù)上分析，更要從管理上總結(jié)，我們常常重視的是技術(shù)上的討論與分析，而很少?gòu)墓芾砩蠈ふ医逃?xùn)，死亡病例討論參加的大部分是醫(yī)務(wù)人員，而管理者尤其是決策人很少有坐下來(lái)與專業(yè)人員一起討論、認(rèn)真分析、查找原因。同時(shí)，我們要敢于面對(duì)投訴，不能一味地排斥和對(duì)立，以包容的心態(tài)去剖析投訴，可獲得對(duì)流程改進(jìn)的啟發(fā)，甚至是我們流程的一面鏡子。

3.5.8 全員參與 這里講的全員參與，既指急診科的全員參與，也指整個(gè)醫(yī)院的全員參與，沒(méi)有全員參與，打造不了一個(gè)好的流程，即使設(shè)計(jì)出來(lái)也執(zhí)行不了，急診是整個(gè)醫(yī)院事，而絕不僅僅是急診科的事，所謂的“大急診”、“大搶救”應(yīng)該包含這個(gè)內(nèi)容，設(shè)計(jì)、培訓(xùn)、運(yùn)作、改進(jìn)每個(gè)環(huán)節(jié)都要全員參與，方能打造出一個(gè)安全高效的急診流程。

4 小結(jié)

許多人都說(shuō)我們?nèi)钡氖歉咚降膶I(yè)技術(shù)人員，其實(shí)我們更缺的是管理人才，因?yàn)楹玫墓芾硎潜对鲂б?，不好的管理是衰減效益。該急診流程的設(shè)計(jì)與再造恰恰是管理者重要職能之一，現(xiàn)代化的組織運(yùn)行中的重要標(biāo)志:組織管理和服務(wù)管理的地位日漸突出。效能的管理是一門高超的藝術(shù)，創(chuàng)新的、符合規(guī)律和需求的急診科的運(yùn)行方式是決定急診質(zhì)量的重要手段，讓我們都做聰明的管理者，讓急診醫(yī)學(xué)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中真正的扮演“領(lǐng)航者”的角色。

［1］呂傳柱，周才旺，張玉霞，等.院前急救在急救醫(yī)學(xué)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要作用［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2002，22(6):370-371.

［2］貝瑞，塞爾曼.向世界最好的醫(yī)院學(xué)管理［M］.北京:機(jī)械工業(yè)出版社，2009.

［3］呂傳柱.應(yīng)用ISO9001:2000在院前急救管理中的意義［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2002，22(7):179.

［4］管連斌.院前院內(nèi)一體化救治模式在多發(fā)傷患者的應(yīng)用［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28(11):1045-1046.