曾 鳴，李根林，周世鋒

（德安縣人民醫(yī)院CT室，江西 德安 330400）

急性胃腸穿孔的首選影像學(xué)檢查方法是立位腹部X線平片，診斷的依據(jù)是出現(xiàn)膈下游離氣體，但對(duì)少量腹腔內(nèi)游離氣體常難以發(fā)現(xiàn)［1］。CT是一種無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法，具有高度的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，能夠發(fā)現(xiàn)極少量腹腔內(nèi)游離氣體，清晰地顯示腹腔內(nèi)游離氣體的部位及范圍，為外科醫(yī)生決定手術(shù)還是保守治療提供了重要依據(jù)［2］。筆者對(duì)德安縣人民醫(yī)院2008年9月至2011年12月因急腹癥而就診的19例胃腸道穿孔患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在本院治療的胃腸道穿孔患者19例，男13例，女6例，年齡16～65歲，平均42.7歲。所有患者均術(shù)前均進(jìn)行CT與X線檢查并經(jīng)手術(shù)確診。其中14例既往有胃、十二指腸潰瘍病史，3例有明顯腹部外傷史，2例為腸道腫瘤破裂。16例表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部疼痛及腹肌緊張，3例外傷患者表現(xiàn)為全腹部壓痛。

1.2 影像學(xué)檢查方法

X線平片使用萬(wàn)東500 MAX線攝片機(jī)，患者采用立位腹部平片。螺旋CT掃描使用西門(mén)子Emotion16排螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描范圍從膈面連續(xù)掃描至恥骨聯(lián)合，層厚8 mm，層距8 mm，采用常規(guī)腹部窗（窗寬：160～240 Hu；窗位：50～90 Hu）、寬窗寬和低窗位。

2 結(jié)果

2.1 立位腹部X線平片

14例（73.7%）立位腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，5例未發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。

2.2 螺旋CT掃描表現(xiàn)

診斷胃腸道穿孔18例（94.7%）。1）胃穿孔11例，CT表現(xiàn)為劍突下隱窩氣體密度影，其中有5例同時(shí)見(jiàn)腹腔內(nèi)液性低密度影（封四圖1A）。手術(shù)證實(shí)5例為胃后壁穿孔，6例為胃前壁穿孔。2）十二指腸穿孔5例，其中4例表現(xiàn)為劍突下隱窩氣體密度影（封四圖1B），1例表現(xiàn)為小網(wǎng)膜囊區(qū)氣體密度影。有1例患者腹痛1 h先攝站立位腹部平片，未見(jiàn)游離氣體，即行CT掃描發(fā)現(xiàn)腹腔劍突下隱窩極少量圓點(diǎn)狀低于脂肪密度的游離氣體影，9 h后再次攝站立位腹部平片，仍未見(jiàn)膈下游離氣體，后經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)證實(shí)為十二指腸球部前壁小穿孔，且該孔被食物阻塞。同時(shí)合并腹腔少量積液4例，表現(xiàn)為右肝上間隙及肝腎隱窩見(jiàn)少量液性低密度影。手術(shù)證實(shí)3例十二指腸降部穿孔，2例為十二指腸球部穿孔。3）回腸穿孔1例，表現(xiàn)為膽囊窩處小囊泡狀氣體密度影，對(duì)該病例行多平面重建觀察為游離氣體，并可見(jiàn)回腸腸壁局部增厚。手術(shù)證實(shí)回腸腫瘤破裂穿孔。4）結(jié)腸穿孔1例，表現(xiàn)為劍突下隱窩積氣，螺旋CT檢查前行立位腹平片發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，并可見(jiàn)升結(jié)腸壁明顯增厚，手術(shù)證實(shí)升結(jié)腸腫瘤破裂穿孔。

2.3 CT掃描漏診

CT掃描漏診1例胃腸道穿孔患者，可能是由于胃壁穿孔小，胃壁增厚，腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯游離氣體征象，周?chē)仔苑磻?yīng)非常輕，導(dǎo)致漏診。

3 討論

臨床懷疑患者有胃腸道穿孔時(shí)，傳統(tǒng)的檢查方法首選立位腹部X線平片和口服水溶性碘造影劑作為初步檢查的診斷方法。自從有了多層螺旋CT掃描及容積重建功能，CT對(duì)胃腸道穿孔所形成的腹腔微量的積氣及積液顯示非常敏感，X線平片不能發(fā)現(xiàn)的膈下積氣CT薄層掃描能清晰地顯示，CT掃描對(duì)早期胃腸道穿孔也可較清晰地顯示［3］，從而為患者爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)。本研究中1例患者在急性腹痛1 h后CT即發(fā)現(xiàn)腹腔劍突下隱窩少量積氣，而腹部X線平片在9 h后仍未能發(fā)現(xiàn)游離氣體。

本研究中19例患者CT檢查有18例（94.7%）發(fā)現(xiàn)有游離氣體征。但CT未發(fā)現(xiàn)游離氣體征仍不能完全除外胃腸穿孔，這與立位腹部X線平片的診斷限度類(lèi)似，只是由于CT的更高的密度分辨率，其發(fā)現(xiàn)游離氣體征的敏感度較立位腹部X線平片高［4］。

螺旋CT檢查對(duì)外傷性胃腸穿孔的定性診斷有較高價(jià)值，對(duì)定位診斷有一定價(jià)值，對(duì)臨床治療有重要指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為，對(duì)臨床高度懷疑胃腸穿孔的外傷患者應(yīng)行全腹部螺旋CT掃描并采用常規(guī)腹部窗和寬窗寬、較低窗位2種技術(shù)進(jìn)行觀察攝片，必要時(shí)對(duì)感興趣區(qū)行多平面重建，以有效地提高診斷質(zhì)量、避免漏診［5］。

CT掃描由于速度快，分辨率高，患者不需要特殊準(zhǔn)備，1次掃描成形，而X線攝片要求患者配合，有些還需要口服含碘造影劑，帶來(lái)一些隱患。對(duì)于急腹癥患者，尤其是高度懷疑胃腸道穿孔患者，CT檢查是必要而首選的手段。隨著多排螺旋CT的快速發(fā)展，CT重建技術(shù)更快捷、簡(jiǎn)單、實(shí)用，圖像更加清晰，使醫(yī)生在診斷前進(jìn)行一次無(wú)損傷的“解剖”，又可縮短診斷所需時(shí)間，明顯提高醫(yī)療質(zhì)量。

［1］王榮華，張勇剛，陳軍，等.劍突下隱窩積氣在早期胃腸穿孔中的CT診斷價(jià)值［J］.中華放射學(xué)雜志，2004,38(7):759-761.

［2］李松年,唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1999:1243.

［3］項(xiàng)光漲,劉克昌,陳光華,等.CT掃描對(duì)早期胃腸穿孔的診斷價(jià)值［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2008,13(5):370-371.

［4］吳仁華，鐘小玲，邱小康.螺旋CT診斷胃十二指腸潰瘍穿孔的價(jià)值［J］.放射學(xué)實(shí)踐,2009,24(6):640-642.

［5］趙亮，王亞靜，林梅.螺旋CT在診斷外傷性胃腸穿孔中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(23):3072-3073.