朱 皖，周愛云

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南昌 330006）

腎臟移植是目前治療晚期腎衰竭最有效的辦法之一，隨著腎移植手術(shù)的普遍開展，外科技術(shù)的改進(jìn)和新型免疫抑制劑在臨床的應(yīng)用,腎移植患者的生存率已明顯提高，移植腎患者的術(shù)后監(jiān)測(cè)越來(lái)越受到重視［1］，及時(shí)準(zhǔn)確地觀察移植腎的血供情況、早期發(fā)現(xiàn)移植腎排斥反應(yīng)及掌握患者的全身情況，對(duì)于提高腎移植的成功率和患者的生存率均具有重要的臨床價(jià)值［2］。目前常用的影像學(xué)檢查手段主要有尿路X線平片、造影、超聲、CT、磁共振成像（MRI）和核素顯像，但上述的方法有各自的局限性，如X線平片及CT具有放射性，且無(wú)法直接顯示移植腎血流灌注情況；MRI和核素顯像檢查耗時(shí)，花費(fèi)較高；造影具有創(chuàng)傷性等。超聲檢查具有快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、低耗等的優(yōu)點(diǎn)［3］，使得它已成為腎移植術(shù)后監(jiān)測(cè)的首選影像學(xué)方法。本研究根據(jù)超聲在移植腎監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用進(jìn)行如下綜述。

1 二維超聲

移植腎大部分位于右髂窩，少部分位于左髂窩，位置表淺，不受呼吸影響，超聲圖像質(zhì)量好，能提供良好的形態(tài)學(xué)測(cè)值，為移植腎的超聲隨訪提供了良好的條件。二維超聲可以觀察移植腎的位置、大小、形態(tài)，腎包膜是否完整、腎內(nèi)結(jié)構(gòu)是否清晰、實(shí)質(zhì)回聲是否均勻、皮質(zhì)厚度的測(cè)量、腎集合系統(tǒng)是否分離，腎盂、輸尿管是否擴(kuò)張以及腎周有無(wú)積液等。通過二維超聲探查，可以對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)、腎積水、腎周圍血腫、尿路梗阻等并發(fā)癥做出有臨床價(jià)值的診斷。

2 彩色多普勒超聲及彩色多普勒能量成像

彩色多普勒（color doppler flow imaging，CDFI）可清晰地顯示腎動(dòng)脈各級(jí)分支的血液充盈情況，并可顯示移植腎周圍及髂血管情況。通過頻譜多普勒，可以測(cè)得腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、收縮期峰值速度（PSV）、舒張期峰值速度（EDV）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，這些參數(shù)對(duì)移植腎血流的評(píng)價(jià)具有獨(dú)特的優(yōu)越性。有研究表明：腎移植術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察腎的大小、形態(tài)及腎內(nèi)結(jié)構(gòu)以及血流灌注變化，對(duì)于移植腎病理改變的敏感性和特異性方面具有重要的價(jià)值［4-5］。

劉波泉等［6］研究表明：正常移植腎彩色多普勒顯示腎內(nèi)血流信號(hào)層次分明，血管樹結(jié)構(gòu)呈“雞冠花狀”。脈沖多普勒示各級(jí)動(dòng)脈血流收縮期較短，舒張期下降平緩，血流呈連續(xù)性，RI＜0.7。M.D.Rifkin等［7］研究表明：急慢性排斥反應(yīng)時(shí)，表現(xiàn)為移植腎血管數(shù)量減少，葉間及弓形動(dòng)脈血流減少或消失，動(dòng)脈RI＞0.7。移植腎CDFI血流參數(shù)的變化，在一定程度上反映了移植腎的功能狀態(tài)，在腎移植患者中的應(yīng)用價(jià)值已得到公認(rèn)［8-11］。但由于CDFI技術(shù)S/N較低，導(dǎo)致其對(duì)低速血流不敏感以及對(duì)探測(cè)角度依賴性大等缺點(diǎn)，因此，血流圖與移植腎內(nèi)實(shí)際的血液灌注差距較大，從而影響了它的臨床價(jià)值。

繼CDFI之后的彩色多普勒能量成像（color doppler power imaging，CDPI）技術(shù)，是以多普勒信號(hào)的強(qiáng)度為信息來(lái)源，以強(qiáng)度的平方值表示能量，不受探測(cè)角度的影響，因此可以明顯地提高檢測(cè)組織血流的敏感性，尤其有利于顯示低流量、低流速的血流，它能顯示完整的血管床或血管樹，結(jié)合高頻探頭，能清楚地顯示移植腎腎皮質(zhì)遠(yuǎn)端的微小迂曲的血管，因而能清晰地顯示整個(gè)腎的血流，敏感性優(yōu)于CDFI。朱建平等［12］利用CDPI對(duì)移植腎血流灌注進(jìn)行6個(gè)級(jí)別的分級(jí)：5級(jí)（皮質(zhì)血流呈珊瑚狀，達(dá)腎包膜下）、4級(jí)（皮質(zhì)血流呈珊瑚狀，距腎包膜≥2 mm）、3級(jí)（皮質(zhì)血流稀疏）、2級(jí)（弓形動(dòng)脈彩色血流稀疏，皮質(zhì)血流消失）、1級(jí)（弓形動(dòng)脈以遠(yuǎn)血管彩色血流消失）和0級(jí)（腎主動(dòng)脈及段間動(dòng)脈顯像好，葉間動(dòng)脈彩色血流稀疏，弓形、皮質(zhì)血流消失）。但CDPI顯示的是血流能量信息，并不是速度信息，故不能直接顯示血流性質(zhì)和方向，而且由于其只是平面顯像，亦無(wú)法準(zhǔn)確顯示器官整體的血流灌注情況。

3 三維超聲

三維超聲成像技術(shù)始于20世紀(jì)70年代末期，近年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，三維超聲成像技術(shù)隨之得到迅速發(fā)展與趨向成熟。三維超聲運(yùn)用三維探頭進(jìn)行實(shí)時(shí)掃查，從矢狀、冠狀、水平3個(gè)斷面進(jìn)行三維空間實(shí)時(shí)成像，其圖像更為清晰、細(xì)膩、直觀、立體感強(qiáng)。曹兵生等［13］利用三維超聲體元模型法重建移植腎進(jìn)行體積測(cè)量，同時(shí)利用二維超聲橢圓體積法計(jì)算腎臟的體積,結(jié)果顯示：三維超聲對(duì)移植腎體積測(cè)量具有很好的一致性,三維體積測(cè)量較二維測(cè)量有更好的穩(wěn)定性和重復(fù)性,能夠較敏感地反映移植腎體積的變化。動(dòng)態(tài)觀察移植腎體積的變化有助于排異反應(yīng)的診斷和抗排異療效的判定。邢晉放等［14-15］報(bào)道，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀和三維彩色多普勒?qǐng)D像處理工作站，采用磁場(chǎng)空間定位自由掃查系統(tǒng)對(duì)同種異體移植腎患者進(jìn)行三維圖像獲取，脫機(jī)后進(jìn)行腎臟結(jié)構(gòu)及血流的三維圖像重建與顯示。結(jié)果表明：正常移植腎三維彩色多普勒血流呈珊瑚狀，立體分布于整個(gè)腎實(shí)質(zhì)，信號(hào)均勻、對(duì)稱、完整；發(fā)生急性腎小管壞死時(shí)移植腎血流信號(hào)明顯稀疏；發(fā)生急性排異反應(yīng)時(shí)移植腎血流信號(hào)呈斑塊狀或短棒狀；血管栓塞時(shí)，栓塞血管的供血區(qū)域血流信號(hào)完全消失。

最新的三維彩色血管能量成像（three-dimensional color doppler energy，3D-CDE）是一項(xiàng)超聲新技術(shù)。初步研究提示，該技術(shù)在血流顯像方面具有重要價(jià)值和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［16-17］。3D-CDE為三維超聲成像技術(shù)與CDE相結(jié)合，以臟器血管解剖為基礎(chǔ)，血流能量顯示為條件，對(duì)受檢部位進(jìn)行多切面掃查，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)處理完成三維重建，從而能夠完整立體地顯示器官血管走行、數(shù)量、分布情況［18］。3D-CDE是CDE基礎(chǔ)上的血管三維重建技術(shù)，對(duì)臟器血管的掃查具有CDE敏感和準(zhǔn)確的特性，解決了聲束與流速方向夾角的問題，彌補(bǔ)了CDFI和CDE對(duì)血流顯示不夠全面的不足［19］，使圖像顯示更直觀，節(jié)約了診斷時(shí)間，醫(yī)學(xué)參數(shù)測(cè)量更準(zhǔn)確。

新近開發(fā)的三維超聲容積自動(dòng)測(cè)量技術(shù)（virtual organ computer aided analysis，VOCAL）是在三維圖像重建的基礎(chǔ)上手動(dòng)或自動(dòng)勾畫待測(cè)實(shí)體的輪廓，從而完成測(cè)量容積運(yùn)算的新型技術(shù)。測(cè)量的指標(biāo)包括：容積（V）、灰階指數(shù)（mean gray value，MG）、血管指數(shù)（vascularization index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）。V反映移植腎的體積大小，由于移植腎的體積在某些病理?xiàng)l件下會(huì)增大或減小，因此臨床要求對(duì)體積進(jìn)行精測(cè)［20］。二維超聲移植腎的體積是測(cè)定長(zhǎng)、寬、厚3個(gè)徑，再根據(jù)V=0.523×長(zhǎng)×寬×厚［21］得到，對(duì)于并不是一個(gè)規(guī)則橢球體的移植腎來(lái)說(shuō)，這樣測(cè)得的體積不可避免地存在誤差，而三維超聲計(jì)算體積不需對(duì)臟器進(jìn)行幾何假設(shè)，可以從任意方位對(duì)臟器進(jìn)行等距離的平行切割，測(cè)量體積更準(zhǔn)確。VI反映移植腎內(nèi)的血流容積分布，F(xiàn)I反映移植腎的平均血流速度，VFI根據(jù)血流速度評(píng)估移植腎的血流灌注，通過這3項(xiàng)指標(biāo)能半定量地反映移植腎內(nèi)血流循環(huán)的情況，使檢查結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確［22］。當(dāng)移植腎發(fā)生排異時(shí)，二維CDFI或CDE顯示移植腎的彩色血流會(huì)明顯減少，葉間動(dòng)脈RI明顯增高（P<0.05）［23-24］。曹軍英等［25］研究表明，移植腎發(fā)生排異時(shí)，灌注明顯減少，VI會(huì)明顯降低（P<0.05）。

4 超聲造影

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound,CEUS）又稱聲學(xué)造影，是利用超聲對(duì)比劑使用后散射回聲增強(qiáng)，提高超聲檢查對(duì)低流量、低速血流的顯示能力，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的一項(xiàng)新技術(shù)［26］。新型造影劑著重于探索微泡與入射聲場(chǎng)之間的相互作用，提高檢測(cè)微泡強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間的能力［27-28］。目前臨床使用的新型超聲增強(qiáng)造影劑Sono Vue（聲諾維），是一種氟氮類化合物，無(wú)毒、無(wú)味，對(duì)血管無(wú)刺激性。從外周靜脈注入小劑量Sono Vue溶液后，可迅速在血流中緩慢釋放出大量直徑＜7μm的微氣泡，微氣泡通過肺循環(huán)、體循環(huán)到達(dá)靶器官，與此同時(shí)血流亦以較強(qiáng)回聲得到顯示［29-30］。與CT、MRI對(duì)比劑相比，超聲對(duì)比劑這種血池示蹤劑，不經(jīng)過腎臟代謝，不影響腎臟功能，無(wú)腎毒性。通過超聲造影獲得移植腎的時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC），對(duì)其進(jìn)行量化分析，可獲得觀測(cè)指標(biāo)有擬合質(zhì)量（quality of fit，QOF）、TIC的斜率、到達(dá)時(shí)間（arrive time，AT）、上升時(shí)間（rise time，RT）、平均通過時(shí)間（means transmit time，mTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、完全排空時(shí)間等參數(shù)。在移植腎術(shù)后急性排斥（AR）方面，李卓等［31］建立犬AR模型8例，聲學(xué)造影測(cè)定腎皮質(zhì)的峰值密度、曲線下面積，經(jīng)Person相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，峰值密度、曲線下面積與肌酐的相關(guān)性分別為0.972、0.978，結(jié)論認(rèn)為，聲學(xué)造影能顯著提高腎皮質(zhì)血流灌注顯像的敏感性；峰值密度、曲線下面積與AR的相關(guān)性更為密切，可能是反映AR的有用指標(biāo)。王晶等［32］通過41例移植腎急性排斥患者與58例移植腎腎功能穩(wěn)定患者CEUS對(duì)比，發(fā)現(xiàn)移植腎發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)，超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線質(zhì)量均不同程度降低，造影劑灌注時(shí)間、排空時(shí)間較腎功能穩(wěn)定者延長(zhǎng)，各參數(shù)中皮質(zhì)、髓質(zhì)的RT、TTP均延長(zhǎng)。T.Fischer等［33］報(bào)道：應(yīng)用CEUS可顯著提高移植腎內(nèi)血管結(jié)構(gòu)的顯示；急性排斥反應(yīng)治療后CEUS的結(jié)果與臨床過程相符合；應(yīng)用CEUS技術(shù)，可更好地顯示移植腎血腫、灌注缺失及腫瘤等。CEUS檢查與傳統(tǒng)彩色超聲相比，在探測(cè)腎移植后早期腎功能不全方面有更高的準(zhǔn)確率［34］。

5 展望

二維及CDFI超聲技術(shù)對(duì)腎移植患者術(shù)后進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為常規(guī)檢查，在移植腎的監(jiān)測(cè)中發(fā)揮重要作用，但目前仍存在一些問題。由于很多并發(fā)癥的超聲表現(xiàn)難以鑒別，以及二維超聲、CDFI及能量多普勒超聲在評(píng)價(jià)移植腎方面有一定的局限性，對(duì)移植腎急性排異反應(yīng)等診斷易受多種因素干擾。而三維超聲及CEUS作為一項(xiàng)較新的技術(shù)，目前對(duì)各種并發(fā)癥的研究還處于初級(jí)階段，其臨床數(shù)量以及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)較少，難以廣泛開展與應(yīng)用。但是，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，三維超聲及CEUS的成熟和普及，三維超聲技術(shù)及CEUS在移植腎術(shù)后監(jiān)測(cè)中有著廣泛研究空間及應(yīng)用前景。

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