袁瑞亭

慢性心力衰竭是由于心臟損害導致心室充盈或射血能力受損而引起的一種比較嚴重的臨床綜合征，是很多心臟疾病的最終結(jié)局。臨床上心力衰竭的患者常合并有心律失常，心律失常是導致心衰患者死亡的主要原因，達40%～60%，而心律失常中常見的是室性心律失常［1］。慢性心力衰竭一旦出現(xiàn)并發(fā)心律失常的情況，病情進展迅速，加速患者病情惡化并且預后較差，致死率較高。胺碘酮是一種抗心律失常藥物，具有抗心肌缺血的作用，且負性肌力作用很輕［2－3］，對于心力衰竭合并室性心律失?；颊叩呐R床治療效果明顯。筆者參與了我院心內(nèi)科門診及住院部2008年4月—2010年6月心力衰竭伴室性心律失常46例患者的治療和研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年4月—2010年6月收治并確診的心力衰竭伴室性心律失?；颊?6例，其中男30例，女16例，年齡45～78歲，平均 (57±4.05)歲。全部均有心力衰竭，且心臟有收縮或舒張功能不全，或心臟擴大。根據(jù)NYHA分級標準，Ⅱ級患者19例，Ⅲ級患者21例，Ⅳ級患者6例。其中原發(fā)性擴張型心肌病15例，冠心病急性心肌梗死19例，風濕性心瓣膜病7例，慢性肺心病5例。有27例患者出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮，14例患者出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮并短陣室性心動過速，5例患者出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速。排除病竇綜合征、Ⅱ°以上房室傳導阻滯、對胺碘酮過敏、甲狀腺功能異常、體內(nèi)電解質(zhì)嚴重失調(diào)、肺部疾病等患者。

1.2 治療方法 將46例患者隨機分為實驗組和對照組，每組各23例。對所有患者采用常規(guī)心里衰竭治療，為增加患者心臟的排血量、減輕心臟的負荷、調(diào)節(jié)控制體內(nèi)鈉和水平衡，應用ARB或者ACEI、硝普鈉、地高辛、利尿劑等。實驗組患者在采用常規(guī)心力衰竭治療的基礎上，加用胺碘酮進行治療，在接受胺碘酮治療前1個月，實驗組患者停止使用其他抗心律失常藥物。胺碘酮治療:胺碘酮0.2g/次口服，3次/d，連續(xù)服用1周;1周后更改用量為0.2g/次，2次/d，連續(xù)服用1周;再1周后更改用量為0.2g/次，1次/d。此后患者胺碘酮的用量維持在0.1～0.2g/d范圍內(nèi)，持續(xù)治療3個月。在胺碘酮治療期間根據(jù)患者的心率和QT間期及時調(diào)整胺碘酮的服用劑量，若患者心率＜60次/min，或QT≥0.44s，胺碘酮應減量服用或停藥。在胺碘酮治療期間，須密切觀察患者的心律、心率、心電圖、血壓、電解質(zhì)、肝腎功能及甲狀腺功能等。

1.3 療效評定 依據(jù)《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則》，檢查患者心電圖結(jié)果，療效評定標準為:(1)顯效:患者室性期前收縮消失或者減少＞90%，室性心動過速停止;患者心功能改善Ⅱ級以上，心力衰竭的癥狀、體征基本消失。 (2)有效:室性期前收縮減少50%～90%;陣發(fā)性室性心動過速減少＞50%;患者心功能改善Ⅰ級，心力衰竭的癥狀、體征有所改善。(3)無效:達不到以上標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 實驗組23例患者中，顯效8例，有效12例，無效3例，總有效率為86.96%;對照組23例患者中，顯效4例，有效9例，無效10例，總有效率為56.52%;實驗組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=5.254，P＜0.05，見表1)。對患者的LVEF進行檢測，其治療前為(33.47±6.28)%，治療后為 (41.70±7.26)%，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2.2 不良反應 46例患者中，僅有1例患者出現(xiàn)心動過緩，心率為52次/min，但沒有發(fā)生傳導阻滯，減藥后癥狀消失。經(jīng)檢查患者均沒有出現(xiàn)肝腎功能損害及甲狀腺功能異常。

3 討論

室性心律失常臨床上較為常見，心力衰竭患者常由于心肌結(jié)構的重塑及電重構而引起心律失常。室性心律失常會導致心臟搏血量進一步下降，加重心力衰竭，對患者生命構成嚴重威脅。現(xiàn)今階段，在對心律失常的治療方面，大規(guī)模試驗均主張采用早期電復律或ICD，特別是伴有血流動力學不穩(wěn)的患者，以防止心源性猝死的發(fā)生［4－5］，在一些設備較為落后，不能對患者進行電復律和ICD治療的基層醫(yī)院，則選用抗心律失常的藥物對患者進行治療。抗心律失常藥物存在致心律失常作用，特別是抗心律失常藥的負性肌力作用，會加重心力衰竭，致使病死率增加。因此，必須慎重選擇抗心律失常的藥物。

近年來，經(jīng)大量臨床實踐證明，對心力衰竭患者采用胺碘酮治療，能有效降低心臟性病死率及心律失常死亡率［6］。胺碘酮在糾正室性心律失常上，有良好的治療效果，并且不良反應小。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，主要以延長動作電位為主，胺碘酮可阻滯鉀離子的外流，從而延長了心房、心室及房室結(jié)的動作電位時程及其有效不應期，有利于消除折返激動，并可減慢患者竇房結(jié)的自律性及抑制房室的顫動，減慢了傳導的速度，使心率減慢，從而終止室性心動過速。對房室旁路前向傳導的抑制大于逆向［7－8］。胺碘酮還可非競爭性抑制α及β受體，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈的血流量，減少心肌的耗氧量，對患者的心肌收縮力無影響。胺碘酮在控制心率及改善心功能方面作用明顯，但其也有延長QT和明顯減慢心率的不良反應。對老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進一步抑制竇房結(jié)，竇性心率＜50次/min者，宜減量或暫停藥［9］。

本實驗組23例應用胺碘酮治療心力衰竭并室性心律失常患者的總有效率為86.96%，治療效果顯著。提示臨床上患者出現(xiàn)心力衰竭并室性心律失常時，在抗心力衰竭等一般治療的基礎上，可選擇胺碘酮來糾正室性心律失常，安全有效，不良反應小。同時應用24h動態(tài)心電圖，密切觀察患者心功能變化、心率、QT間期變化及不良反應，用以評價室性心律失常的治療效果。

1 林修功.胺碘酮在抗快速心力失常中的應用原則及經(jīng)驗 ［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1999，19(9):524－525.

2 梁海軍，陳永生，雷勵等.胺碘酮治療心力衰竭合并室性心律失常32例臨床觀察 ［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(5):37－47.

3 馬澤紅，李卿慧.胺碘酮治療快速心房纖顫的療效觀察 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，張靖，2011，19(9):1492.

4 陳明龍.心力衰竭合并室性心律失常的治療進展［J］.心血管病學進展，2007，5(3):351－357.

5 肖文杰，蔡劍玲，徐庚許.胺碘酮治療心力衰竭合并室性心律失常的療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3):401.

6 方漢云.胺碘酮治療充血性心力衰竭合并室性心律失常療效觀察［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2005，25(4):358－359.

7 陳再嘉，高潤霖.冠心?。跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:940.

8 蔣義生.胺碘酮、心先安治療老年人心力衰竭并發(fā)室性心律失常［J］.廣西醫(yī)學，2006，28(5):723－724.

9 中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與心電生理分會，中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會.胺碘酮抗心律失常治療應用指南［J］.中華心血管病雜志，2004，32(12):1 065－1071.