關(guān)秀蘭,李小梅
慢性心力衰竭 (CHF)患者的交感神經(jīng)張力可持續(xù)性升高,血漿中兒茶酚胺的水平增加,導(dǎo)致心功能惡化,死亡率增加,因而正確評價(jià)CHF患者自主神經(jīng)功能損害的程度,是十分有益的舉措。心率變異性 (HRV)是評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的無創(chuàng)性檢測指標(biāo),可獨(dú)立預(yù)測心臟病患者惡性心律失常及猝死的發(fā)生,對心功能衰竭患者進(jìn)行心律失常及HRV的時(shí)域和頻域?qū)Ρ确治?,有助于判斷其自主神?jīng)受損的程度,為臨床判斷預(yù)后提供一個(gè)重要指標(biāo)。現(xiàn)對67例不同程度CHF患者及30例健康正常人的心律失常及其HRV進(jìn)行分析,以探討其在心力衰竭患者中的變化和臨床意義。
1.1 一般資料 選取2009年1月—2011年5月住院或門診不同程度 CHF患者67例 (CHF組),參照 NYHA心功能標(biāo)準(zhǔn)[1]:Ⅱ級25例,Ⅲ級22例,Ⅳ級20例。其中男36例,女31例,年齡41~76歲,平均 (57.0±14.2)歲。其中擴(kuò)張型心臟病17例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病22例,高血壓性心臟病15例,風(fēng)濕性心瓣膜病13例。同時(shí)選取健康者30例(對照組),其中男18例,女12例,年齡40~69歲,平均(51.0±10.3)歲。所有檢查者當(dāng)時(shí)均為竇性心律,停用β受體阻滯劑、Ca+受體拮抗劑及洋地黃等抗心律失常藥,均排除糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝、腎功能不全等患者。
1.2 方法 采用美國康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)TLC 4000同步12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀,檢測24h心律失常和HRV情況,記錄時(shí)間從當(dāng)天8:30~次日8:30,自動分析加人工判斷心律失常,剔除干擾、誤差等。HRV時(shí)域指標(biāo)包括:(1)SDNN:24h內(nèi)正常NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差;(2)SDANN:24h內(nèi)每5min正常NN間期的均值和標(biāo)準(zhǔn)差;(3)RMSSD:24h內(nèi)相鄰NN間期差值的平均根;(4)PNN50(%):24h內(nèi)相鄰正常NN差值>50ms的計(jì)占數(shù)總NN間距的百分比。頻域指標(biāo)包括:低頻功率 (LF,ms2)、高頻功率 (HF,ms2)及低頻功率與高頻功率的比值(LF/HF)[2]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 不同程度CHF患者心律失常發(fā)生情況 CHF組患者心律失常發(fā)生明顯多于對照組,部分存在兩種或兩種以上,以室性期前收縮發(fā)生率最高,其次為心房纖顫、房性期前收縮,隨著心功能惡化程度加重,心律失常的發(fā)生率逐漸增加 (見表1)。
2.2 不同程度CHF患者HRV比較 心功能Ⅱ~Ⅳ級HRV時(shí)域和頻域指標(biāo)與對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01);隨心功能下降,HRV的各項(xiàng)指標(biāo)逐漸降低,心功能Ⅲ級及Ⅳ級組分別與心功能Ⅱ級比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05,見表2)。
表1 不同程度CHF患者的心律失常發(fā)生情況Table 1 Arrhythmia in patients with different degrees of chronic heart failure
表2 不同程度CHF組患者HRV比較 (±s)Table 2 Heart rate variability in patients with different degrees of chronic heart failure
表2 不同程度CHF組患者HRV比較 (±s)Table 2 Heart rate variability in patients with different degrees of chronic heart failure
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CHF是各種病因心臟病的嚴(yán)重階段,多因猝死而死亡,占總病死率的40%~60%,其中大部分與心律失常有關(guān),尤其是室性心律失常,而致命性室性心律失常引起猝死是其死亡主要原因之一。本研究67例CHF患者心律失常發(fā)生明顯多于對照組,以室性期前收縮發(fā)生率最高,隨著心功能下降,心律失常的發(fā)生率逐漸增加,死亡的風(fēng)險(xiǎn)性增大。因此,心衰患者的預(yù)后和心功能損害的程度與室性心律失常發(fā)生密切相關(guān),對于病情評估和高危的患者的甄別有著重要的意義。
心力衰竭早期表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能損害,隨著心力衰竭程度加重及病程延長,長期過高的兒茶酚胺刺激會導(dǎo)致心肌β受體密度下調(diào),交感神經(jīng)功能也會受到損害[3]。HRV分析能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的調(diào)節(jié)控制作用,可評估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動張力和均衡性的變化,是預(yù)測心臟病患者死亡和心律失常惡性程度一個(gè)重要指標(biāo)。在HRV時(shí)域指標(biāo)中,SDNN反映交感和迷走神經(jīng)張力大小,是評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)受損與恢復(fù)的總體指標(biāo);SDANN是反映交感神經(jīng)張力的敏感指標(biāo);RMSSD、PNN50是反映迷走神經(jīng)張力的敏感指標(biāo)[4]。在HRV頻域指標(biāo)中,LF主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重活性;HF反映迷走神經(jīng)的活性;LF/HF比值反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的平衡性,能夠敏感地反映病情危重程度。本研究發(fā)現(xiàn),CHF組各級心功能時(shí)域分析指標(biāo)均低于對照組,提示心力衰竭患者交感神經(jīng)活性增強(qiáng)或迷走神經(jīng)活動減弱,自主神經(jīng)功能受損;心功能Ⅲ級及Ⅳ級組分別與心功能Ⅱ級比較,差異有顯著性,隨著心功能下降,HRV值越低,自主神經(jīng)功能受損越明顯,其HRV異常程度與心功能損害程度一致,提示預(yù)后越差,可加重心力衰竭甚至引起惡性心律失常,表明HRV的變化在一定程度上可預(yù)測合并室性心律失常心力衰竭患者的死亡率[5],說明通過HRV各指標(biāo)的定量分析,可預(yù)測心力衰竭的嚴(yán)重程度,有助于及時(shí)給予早期治療。
綜上所述,不同程度CHF患者以室性期前收縮為主,HRV各項(xiàng)指標(biāo)能反映患者自主神經(jīng)功能狀態(tài),聯(lián)合檢測可提高評價(jià)CHF者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷和早期干預(yù)治療,使其發(fā)揮了重要的作用。
1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:144.
2 郭繼鴻,張萍.動態(tài)心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:201-214.
3 向凝.氨基末端B型利鈉肽前體聯(lián)合血紅蛋白對充血性心力衰竭患者病情的評估價(jià)值 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(2):500.
4 富路,池洪杰.心率變異性的應(yīng)用及評價(jià)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2001,21(2):269.
5 喻學(xué)剛,王軍昌,白秋生,等.合并室性心律失常的心衰患者LVEF、BNP及HRV的變化及對近期預(yù)后的預(yù)測[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(20):27-28.