李玉珍，何煥金，林東如

重型顱腦損傷致神經(jīng)源性肺水腫 (NPE)是繼發(fā)于各種嚴(yán)重的中樞系統(tǒng)損傷后導(dǎo)致的突發(fā)性顱內(nèi)壓升高所引起的急性肺水腫，具有起病急，發(fā)病快，難治療，死亡率高等特點(diǎn)［1］。由于患者的病情嚴(yán)重，因此，除應(yīng)急診斷和搶救治療外，還應(yīng)當(dāng)積極合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理，對(duì)搶救患者生命起著關(guān)鍵的作用，也對(duì)患者術(shù)后康復(fù)、減少致殘率具有重要意義。我院在2008年1月—2010年12月收治NPE患者22例，護(hù)理總結(jié)與體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院NPE患者22例，男17例，女5例，年齡18～63歲，平均35歲。其中閉合性顱腦損傷14例、開放性顱腦損傷8例。顱腦CT檢查顯示:腦挫裂傷伴有硬膜外血腫7例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，硬膜下血腫6例，創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 22例患者入院進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)均≤8分，其中有9例患者具有腦疝表現(xiàn)。NPE表現(xiàn):入院后均于不同時(shí)間出現(xiàn)呼吸急促、困難，呼吸次數(shù)＞30次/min，顏面、口唇發(fā)紺?？人园榭劝咨菽?0例、血性泡沫痰12例。雙肺布滿濕啰音，胸部X線片顯示:雙肺云霧狀陰影16例，肺紋理增粗6例。本組22例患者進(jìn)行血?dú)夥治觯谖跚闆r時(shí)PaO2＜60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PaCO2＞52.5mmHg，pH值為6.3～7.2。

1.3 處理及治療 顱腦損傷致NPE處理:本組患者均給予呼吸機(jī)維持，呼吸頻率12～16次/min，潮氣量8～10ml/kg;并給以高流量吸氧，吸氧濃度開始為0.9～1.0L/min，以保證患者的氧氣需要，此后氧氣保持在0.5L/min以內(nèi)。靜脈注射大劑量腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素及利尿劑，同時(shí)積極進(jìn)行呼吸道護(hù)理如清理呼吸道、吸痰等［1］。心率過快的患者進(jìn)行亞低溫治療，給予普萘洛爾。手術(shù)治療前后加強(qiáng)護(hù)理，避免感染，預(yù)防各種并發(fā)癥。

1.4 診斷依據(jù) (1)患者無原發(fā)性肺疾病;(2)經(jīng)過顱腦CT檢查，證實(shí)患者有急性顱腦損傷病史;(3)患者呼吸困難，口唇、面部紫紺，有白色或血性泡沫痰;(4)雙肺出現(xiàn)濕啰音［2］。

2 結(jié)果

患者在經(jīng)過治療和護(hù)理后，13例肺水腫消退，顱腦損傷程度減輕，病情穩(wěn)定，9例死亡，其中5例死于腦疝，4例死于呼吸循環(huán)衰竭，死亡率達(dá)到41%。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 準(zhǔn)確評(píng)估 由于肺部感染和支氣管炎的癥狀與此病類似，因此在病情觀察中要考慮到肺水腫發(fā)生的可能性，根據(jù)癥狀及病因盡早診斷，及時(shí)處理。此外，護(hù)理人員要正確評(píng)估判斷顱腦損傷的程度，對(duì)于重型的顱腦損傷患者要縝密觀察意識(shí)狀態(tài)的變化、血壓和瞳孔的變化情況［3－4］。如果患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，血壓升高，瞳孔變大等狀況應(yīng)及時(shí)報(bào)告，因?yàn)檫@是腦疝前期的癥狀。通過醫(yī)生的及時(shí)手術(shù)治療和相應(yīng)的藥物治療可降低NPE患者的死亡率。

3.2 體位 頭部抬高30°，有利于增加胸腔和腹腔內(nèi)的壓力，避免下肢靜脈回流，降低顱內(nèi)壓 (ICP)，減輕肺循環(huán)負(fù)荷。患者的頭部不要轉(zhuǎn)動(dòng)，需要翻身時(shí)應(yīng)使患者的頸部處于中線中立位，以維持腦部靜脈回流，從而降低ICP。

3.3 呼吸道護(hù)理 重型顱腦損傷致NPE患者的氣道分泌物黏稠并且增多，易堵塞氣道，難以咳出而加重缺氧［5－6］。肺水腫的低氧或高碳酸血癥會(huì)造成腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)高壓癥狀加重，容易形成肺水腫和腦水腫之間的惡性循環(huán)［7］。因此，呼吸道順暢并且氧氣充分給予成為了救治患者必不可少的步驟。由于長(zhǎng)時(shí)間高濃度的給氧容易造成氧氣中毒從而加重肺部水腫，因此在給氧時(shí)要避免。根據(jù)患者的需要和嚴(yán)重程度采用人工通氣或機(jī)械輔助通氣。機(jī)械輔助呼吸可以減緩患者的呼吸急促?gòu)亩糁颇X部缺氧。若患者仍不能改善病情，則要考慮過度換氣，將PaCO2控制在3.3～4.7kPa，從血管收縮的方面降低顱內(nèi)壓［8］。護(hù)理人員還應(yīng)在無菌操作下定期給予患者氣道濕化，及時(shí)清除痰液，從而降低呼吸道的感染概率。

3.4 亞低溫護(hù)理 由于亞低溫治療可以降低腦的耗氧量而降低顱內(nèi)壓，因此本組患者在入院后均采用亞低溫治療［9］。護(hù)理人員根據(jù)實(shí)際病情給患者使用鎮(zhèn)靜劑，防止肌肉顫動(dòng)，控制躁動(dòng)，避免顱內(nèi)壓升高。

3.5 藥物治療護(hù)理 根據(jù)患者的痰培養(yǎng)結(jié)果，使用合適的抗生素。護(hù)理人員要密切觀察患者的瞳孔、呼吸、血壓等的變化，認(rèn)真分析酸堿平衡是否失調(diào)或水電解質(zhì)是否紊亂，補(bǔ)液是否合理。

3.6 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 護(hù)理人員及時(shí)給予患者合理豐富的營(yíng)養(yǎng)，采用胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合方法給與營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體的抵抗力，從而降低顱腦損傷所引起的NPE的死亡率。

3.7 心理護(hù)理 由于NPE發(fā)病快、死亡率高等特點(diǎn)，患者會(huì)不同程度的產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒，此時(shí)護(hù)理人員要洞察患者的心里情緒的變化，積極地與患者及其家屬語言溝通，鼓勵(lì)患者積極的配合醫(yī)生的治療，以熱情的態(tài)度對(duì)待患者及其家屬，幫助患者消除緊張焦慮的情緒，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

總之，盡管NPE發(fā)病急、病情發(fā)展快、死亡率高，如果做好科學(xué)合理的護(hù)理，積極地配合治療，可以在很大程度上緩解患者的病情，降低病死率。

1 李靜，閻仁福.重型顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的觀察和護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)雜志，2010，9(11):949－950.

2 褚永麗，史浩燕.顱腦損傷致神經(jīng)源性肺水腫的護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18(6):711.

3 李蘭香，潘瑛慧.重型顱腦損傷合并神經(jīng)源性肺水腫的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2010，7(11):114.

4 張平，李寒松.顱腦損傷致神經(jīng)源性肺水腫的護(hù)理［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，2(4):22－23.

5 呼鐵民，孫瓅賢，王維興.重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫12例分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(4):1335.

6 宋義琴，孫正纖.手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫三例搶救報(bào)告［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(7):1305.

7 夏錫儀，岳茂興，李瑛.嚴(yán)重急性化學(xué)性肺水腫37例臨床救治分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(10):3343.

8 操廉，羅迎春，鄭華山.急性顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的臨床分析［J］.醫(yī)藥與保健雜志，2009，17(12):103－104.

9 Pyerom AM.Respiratory failure in the neurological patient the digonosis of neurogenic pulmonary edema ［J］.J Neurosci Nurs，2001，33(4):203.