鐘鳴

蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)是一種臨床常見的急性腦血管疾病，具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、致殘致死率高等特點(diǎn)，屬于神經(jīng)內(nèi)外科的急危重癥，最終可繼發(fā)腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。本研究選取我科2007年2月—2011年2月SAH患者120例為研究對(duì)象，對(duì)其中60例患者采用腦脊液置換術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2007年2月—2011年2月SAH患者120例作為研究對(duì)象，均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，并符合《神經(jīng)病學(xué)》中關(guān)于SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。入選條件:(1)無(wú)嚴(yán)重意識(shí)障礙;(2)無(wú)呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn);(3)不伴有心、肝、腎等重要器官功能障礙。按照入院先后順序?qū)?20例SAH患者隨機(jī)分為觀察組 (腦脊液置換術(shù)治療組)和對(duì)照組 (常規(guī)內(nèi)科治療組)，每組各60例。觀察組中男34例，女26例;年齡22～79歲，平均 (46.7±3.1)歲;輕度意識(shí)障礙43例，患者均有不同程度頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等臨床表現(xiàn);對(duì)照組中男37例，女23例，年齡23～81歲，平均 (46.9±3.6)歲;輕度意識(shí)障礙42例，患者均伴有不同程度頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等臨床表現(xiàn)。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等方面比較具有均衡性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療，包括嚴(yán)格臥床休息、控制血壓、降顱壓、鎮(zhèn)靜、止血、防止腦血管痙攣及預(yù)防感染等治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用腦脊液置換術(shù)治療，術(shù)前頭痛劇烈、噴射性嘔吐者可給予甘露醇快速靜脈滴注。具體步驟:患者取側(cè)臥彎腰位，盡量屈膝、屈頸，選取腰椎L3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，取9號(hào)穿刺針于穿刺點(diǎn)沿棘突方向緩慢刺入，穿刺成功后可見腦脊液流出，此時(shí)連接測(cè)壓管測(cè)定顱內(nèi)壓力，并留取5ml腦脊液送常規(guī)、生化等檢查。然后用5ml注射器經(jīng)腰穿針緩慢注入滅菌注射用水4ml，間隔3～4min再緩慢抽取5ml腦脊液，再次注入滅菌注射用水4ml，如此反復(fù)多次進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔積液置換，每次置換量為30～40ml，置換6～8次，注入滅菌注射用水24～32ml，最后一次注入液中添加尿激酶1萬(wàn)U+地塞米松5mg。術(shù)后囑患者去枕平臥位4～6h。觀察組患者入院后前4d內(nèi)每日均行腦脊液置換術(shù)1次，4d后視病情隔日或每日進(jìn)行1次，直至腦脊液變清，細(xì)胞數(shù)和蛋白均正常。對(duì)照組僅進(jìn)行腰椎穿刺測(cè)壓和腦脊液常規(guī)、生化等檢查，未行腰椎穿刺置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者臨床癥狀、體征消失時(shí)間，腦脊液血紅蛋白 (Hb)清除時(shí)間，平均住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率及臨床療效等。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)痊愈:頭痛完全緩解，頸項(xiàng)強(qiáng)直 (－)，腦脊液檢查完全正常，無(wú)腦積水、腦梗死、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生;(2)有效:頭痛顯著緩解，頸項(xiàng)稍抵抗，腦脊液檢查接近正常;(3)無(wú)效:頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查均無(wú)改善或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀、體征消失時(shí)間及腦脊液Hb清除時(shí)間比較 觀察組患者頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直消失時(shí)間、腦脊液Hb清除時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001，見表1)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者腦梗死、腦積水、腦血管痙攣發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為91.7%，高于對(duì)照組的71.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=8.015，P＜0.01，見表3)。

表1 兩組患者頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)間、腦脊液Hb清除時(shí)間及平均住院時(shí)間比較 (±s，d)Table 1 Comparison of the time of disappearance of headache and stiff neck，removal of hemoglobin in cerabrospinal fluid and average hospitalization between two groups

表1 兩組患者頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)間、腦脊液Hb清除時(shí)間及平均住院時(shí)間比較 (±s，d)Table 1 Comparison of the time of disappearance of headache and stiff neck，removal of hemoglobin in cerabrospinal fluid and average hospitalization between two groups

組別 例數(shù) 頭痛消失 頸項(xiàng)強(qiáng)直消失H腦b脊液清除平均住院觀察組60 6.7±2.2 13.2±4.3 7.5±2.9 8.9±3.4對(duì)照組 60 14.1±5.4 18.1±6.9 15.7±6.3 16.7±7.4 t 9.830 5.498 9.158 7.419 P值值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of complication rates between two groups

表3 兩組治療效果比較Table 3 Comparison of treatment outcomes between two groups

3 討論

SAH是神經(jīng)科學(xué)常見而嚴(yán)重的腦血管病之一，臨床癥狀較重、并發(fā)癥較多，致殘致死率均較高［1］。其原因可能與腦內(nèi)出血壓迫、顱壓增高、機(jī)械牽拉及蛛網(wǎng)膜粘連導(dǎo)致的腦血管痙攣和腦脊液相關(guān)疾病有關(guān)。近年來(lái)眾多學(xué)者研究認(rèn)為，單純內(nèi)科保守治療延誤了清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液的最佳時(shí)機(jī)，延長(zhǎng)了患者的病程，從而增加了患者并發(fā)癥發(fā)生率及致殘致死率［4］。因此，尋找一種能盡快清除患者蛛網(wǎng)膜下腔積血的治療方法，是降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘致死率及改善預(yù)后的關(guān)鍵。腦脊液腰穿置換術(shù)能及時(shí)置換出患者蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液，使其腦脊液盡快恢復(fù)正常，顯著緩解患者臨床癥狀及體征，降低腦血管痙攣、腦梗死及腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后［4－5］。

頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直是SAH常見的臨床表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直消失時(shí)間及腦脊液Hb清除時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有顯著性。分析其原因可能是由于早期應(yīng)用腰穿腦脊液置換術(shù)能盡快清除患者蛛網(wǎng)膜下腔殘存血性腦脊液，降低了顱內(nèi)高壓，減少了血性分解產(chǎn)物對(duì)腦膜的刺激作用，從而有效減輕了患者臨床癥狀及體征。

腦血管痙攣、腦積水、腦梗死是SAH常見而嚴(yán)重的三大并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損和預(yù)后不良的重要原因［6－8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有顯著性。分析其原因可能是由于腦脊液腰穿置換術(shù)能及時(shí)清除腦內(nèi)積血及其分解產(chǎn)物，減少血凝塊聚集、沉淀，有效緩解血性產(chǎn)物刺激，從而降低了腦血管痙攣、腦梗死及腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率。

另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有顯著性，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符［4－5］。提示腦脊液腰穿置換術(shù)是一種操作簡(jiǎn)單、安全有效的治療方法，對(duì)SAH療效確切，有利于縮短患者治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得推廣使用。

1 馮彥敏，楊慶仁.微創(chuàng)側(cè)腦室穿刺減壓術(shù)聯(lián)合腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血50例療效觀察 ［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(41):94－95.

2 王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:151－156.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

4 羅立新，歐陽(yáng)珊.改良腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床觀察［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2008，16(5):612－614.

5 尤再春，周人杰，陳國(guó)柱，等.腦脊液置換術(shù)聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床研究 ［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(15):2012－2014.

6 Suarez JI，Tart RW，Selman WR.Aneurysmal subarachnoid hereofrhage［J］.N Engl J Med，2006，354(4):387－396.

7 牟青春，王峰，孫濤.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15(11):1659－1662.

8 Ohwaki K，Yano E，Nakagomi T，et al.Relationship between shuntdependent hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage and duration of cerebrospinal fluid drainage ［J］.Neurosurgery，2004，18(2):130.