袁曉東 陳世平 鄭安錫 唐文華 黃曉明 張 瑜

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，成都 610081）

亞低溫近年來已被證實可有效治療重型顱腦創(chuàng)傷患者，降低死亡率及致殘率［1］。我院自2006年1月至2011年7月間，對符合入選條件的30例急性重型顱腦創(chuàng)傷患者進行血管內(nèi)亞低溫治療，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為傷后12h內(nèi)入院的急性重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS≤8分），且無其他重要臟器合并傷或功能衰竭，無低血壓（收縮壓≤110 mmHg）者。男21例，女9例；年齡18～56歲，平均39.9歲。彌漫性軸索損傷6例，外傷性顱內(nèi)血腫18例，局部腦挫傷6例，入院時平均CGS為（5.9±1.4）分。

1.2 血管內(nèi)降溫治療方法及監(jiān)測項目

30例患者均在入院時行頭顱CT 掃描，根據(jù)顱腦創(chuàng)傷情況不手術(shù)直接進入血管內(nèi)降溫治療室或手術(shù)后在進行血管內(nèi)降溫治療，同時行顱內(nèi)壓監(jiān)測，使用CoolGard3000 血管內(nèi)降溫系統(tǒng)進行血管內(nèi)降溫治療。該系統(tǒng)包含一個熱交換導(dǎo)管、一個溫度控制調(diào)節(jié)器。實現(xiàn)的一般過程是將熱交換導(dǎo)管插入股靜脈，導(dǎo)管的末端裝有兩個或三個熱交換囊，通過一個體外循環(huán)，將作為制冷劑的溶液注入囊中，實現(xiàn)與血液的溫度交換，最終控制體溫。通過置入患者膀胱內(nèi)或直腸的溫度探頭測定體內(nèi)核心溫度，設(shè)定治療的目標(biāo)溫度為33℃～35℃。置管后降溫開始時如出現(xiàn)肌顫通過身體覆蓋升溫毯保溫，聯(lián)合口服丁螺環(huán)酮（30mg負荷劑量，15mg q8h 維持），靜點哌替啶（75mg負荷劑量，16～35mg／h 維持）控制肌顫。行床旁監(jiān)護儀（美國HP公司）連續(xù)監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度（SpO2）顱內(nèi)壓。每隔12h 定期抽血測定血氣、血糖、血乳酸及電解質(zhì)。所有患者行下肢體外反博治療。

本組30例患者傷后開始血管內(nèi)降溫治療的時間為12h以內(nèi)，平均為（10.8±2.3）h。根據(jù)患者腦挫裂傷及腦水腫嚴(yán)重程度及顱內(nèi)高壓持續(xù)時間，血管內(nèi)降溫治療持續(xù)時間為4～7d。平均為（121.5±13.7）h.復(fù)溫采用每小時復(fù)溫0.25 ℃的方法，約12～16h將患者膀胱內(nèi)溫度復(fù)至36.5 ℃左右。所有患者從開始降溫到達到目標(biāo)溫度的時間被記錄，同時在達到目標(biāo)溫度以后，監(jiān)測上下波動超出目標(biāo)溫度0.2 ℃的時間百分率。導(dǎo)管拔出24h內(nèi)省下肢靜脈超聲檢查，在低溫過程中，復(fù)溫時、撤管時直到出院時的所有并發(fā)癥都將被記錄，尤其是注意靜脈栓塞、穿刺點血腫、心律失常、肺感染及置管帶來的血液學(xué)方面的變化。

1.3 結(jié)果評定及統(tǒng)計學(xué)分析

30例患者于傷后6個月時根據(jù)GOS 評估法判定療效。計量資料以表示。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后

經(jīng)6個月隨訪，根據(jù)GOS評估法判定療效。血管內(nèi)低溫治療患者良好的11例，中慘5例，重殘6例，植物生存6例，死亡2例。

2.2 顱內(nèi)壓

血管內(nèi)降溫治療組低溫開始時平均顱內(nèi)壓為（28.10±3.24）mmHg，患者顱內(nèi)壓值沖患者體溫降至亞低溫狀態(tài)24h內(nèi)開始下降，到傷后第3、7天時分別顯著降低。傷后第7 天，患者平均顱內(nèi)壓（16.32±2.8）mmHg。

2.3 降溫及控溫

30例患者中達到目標(biāo)溫度的平均時間為（83±35）min。6例降溫效果慢，超過4h，原因是導(dǎo)管規(guī)格較?。▽?dǎo)管有三囊和兩囊之別）。目標(biāo)溫度達到以后，血管內(nèi)降溫組平均有百分之（13.5±11.6）的時間超出目標(biāo)溫度范圍。

2.4 并發(fā)癥

血管內(nèi)降溫組中有2例患者出現(xiàn)肺感染，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，7例患者在治療過程中出現(xiàn)輕度低鉀血癥，經(jīng)補鉀后及時恢復(fù)，有3例患者出現(xiàn)心動過緩，但沒有低血壓的出現(xiàn)，有2例患者出現(xiàn)血小板計數(shù)輕度降低，未特殊處理，患者未出現(xiàn)腹股溝血腫及下肢靜脈血栓。

3 討論

實驗和臨床研究均已證實，亞低溫治療具有一定的腦保護作用［2］。雖然影響腦代謝的因素很多，但體溫升高作為獨立因素與更長的重癥監(jiān)護時間、住院時間，更高的病死率，更差的神經(jīng)功能預(yù)后等相關(guān)［3］。繼發(fā)性腦損害由三個方面因素導(dǎo)致：（1）細胞代謝緩慢（因自由基和興奮性氨基酸所致）；（2）細胞炎性反應(yīng)；（3）區(qū)域性高溫。三個因素導(dǎo)致細胞水平的氧供求失衡，腦細胞死亡，減少腦血流。低溫可以通過抑制興奮性毒素和自由基反應(yīng)、穩(wěn)定細胞膜、降低細胞內(nèi)酸中毒減輕腦繼發(fā)性損害［4］。體溫下降1℃可使腦代謝需求降低10%.亞低溫治療能減低顱內(nèi)壓，對于頑固性高顱壓，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以使用低溫來處理［5］。

3.1 血管內(nèi)降溫系統(tǒng)

血管內(nèi)降溫方法主要包括靜脈灌注法和基于熱交換導(dǎo)管的血管內(nèi)降溫法［6］。采用熱交換導(dǎo)管的血管內(nèi)降溫法是一種“侵入性”的降溫方法。本研究臨床所用的是CoolGard系統(tǒng)，熱交換導(dǎo)管通過股靜脈置于心臟下方的下腔靜脈中，冷卻鹽水通過Cool－Gard系統(tǒng)被泵入導(dǎo)管的流入道，再進入導(dǎo)管末端外面的2個或3個囊內(nèi)，與下腔靜脈中的血液充分接觸進行熱交換，然后再經(jīng)導(dǎo)管的流出道回到Cool－Gard系統(tǒng)中。CoolGard溫度控制系統(tǒng)同和導(dǎo)管構(gòu)成了以個封閉的循環(huán)系統(tǒng)，冷卻鹽水不會進入到患者的循環(huán)血液中［7］。

3.2 血管內(nèi)降溫的誘導(dǎo)及維持

血管內(nèi)降溫的速率為（3～4）℃／h，比其他方法快的多。本組病例中，我們采用血管內(nèi)降溫裝置。平均約83min即達到木包溫度。除了能快速誘導(dǎo)達到目標(biāo)溫度外，血管內(nèi)降溫可以較好的維持目標(biāo)溫度范圍，避免溫度的上下波動，保證亞低溫治療的療效。血管內(nèi)降溫及時在清醒、未插管的患者也可以快速準(zhǔn)確達到目標(biāo)溫度，而只有輕度的不適和寒戰(zhàn)。在本組患者中目標(biāo)溫度達到以后，血管內(nèi)降溫組平均有百分之（13.5±11.6）的時間超出目標(biāo)溫度方位，比較其他亞低溫治療方法明顯減少［8］。血管內(nèi)降溫復(fù)溫簡單易控，我們采用大約每小時復(fù)溫0.25 ℃的方法，12～16h 將患者膀胱內(nèi)溫度復(fù)至36.5℃左右，能對復(fù)溫過程中進行準(zhǔn)確控制。

3.3 肌顫的處理

在患者中實施亞低溫治療時，最關(guān)鍵的問題是控制和消除肌顫，因為肌顫可以產(chǎn)生熱量從而對抗降溫的效果。在既往的臨床實踐中，為了減少肌顫，往往需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥（如異丙酚）以及肌松藥等的同時進行氣管插管和機械通氣，具有增加肺感染概率及影響意識觀察的缺點［9］。應(yīng)用血管內(nèi)熱交換降溫雖不能消除患者的肌顫反應(yīng)，但卻使消除肌顫的過程變得簡單。因為溫度感受器主要位于體表，由體表面溫度感受器產(chǎn)生的信息傳入下丘腦，產(chǎn)生對肌肉的傳出支配信號，產(chǎn)生血管收縮及肌顫。我們血管內(nèi)降溫配合體表熱毯保溫，“欺騙”體表溫度感受器而減少肌顫［10］，這是體表降溫?zé)o法實現(xiàn)的。同時哌替啶和釘螺環(huán)酮具有體溫調(diào)節(jié)作用，小劑量哌替啶25mg，可以降低肌顫的溫度閥值2 ℃，釘螺環(huán)酮可以誘導(dǎo)輕度低溫，兩者連用可以協(xié)同防止肌顫。在一些肌顫控制不滿意的患者中，臨時加用咪達挫侖，肌顫控制較滿意，僅出現(xiàn)輕微的鎮(zhèn)靜作用而不產(chǎn)生呼吸抑制，無需采用肌松劑及機械通氣。氣管切開與否視顱腦創(chuàng)傷的輕重來決定，與低溫治療無關(guān)。

3.4 并發(fā)癥

血管內(nèi)降溫的并發(fā)癥不常見，低溫對心輸出量、血壓、血容量都有生理性影響，但多數(shù)這些表現(xiàn)只有在低于30 ℃時才出現(xiàn)［11］。本組患者采取相應(yīng)的措施對常見的并發(fā)癥進行預(yù)防及處理。如所有患者行下肢體外反博預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，導(dǎo)管24h內(nèi)行下肢靜脈超聲檢查及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓。對患者進行定期支氣管鏡吸痰預(yù)防及治療肺感染。組中有2例患者出現(xiàn)肺感染，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，7例患者在治療過程中出現(xiàn)輕度低鉀血癥，經(jīng)補鉀后及時恢復(fù)，有3例患者出現(xiàn)心動過緩，但沒有低血壓的出現(xiàn)，有2例患者出現(xiàn)血小板計數(shù)輕度降低，未特殊處理，患者未出現(xiàn)腹股溝血腫及下肢靜脈血栓。本組患者沒有出現(xiàn)與血管內(nèi)降溫系統(tǒng)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，證明血管內(nèi)低溫是一種安全有效的技術(shù)。

3.5 血管內(nèi)降溫的護理

血管內(nèi)降溫法能有效的控制患者體溫反彈，便于治療和護理患者，且對患者意識影響較少，僅出現(xiàn)輕微的鎮(zhèn)靜作用而不產(chǎn)生呼吸抑制，便于進行病情觀察。無需采用肌松劑及機械通氣，減少了吸痰的頻率及肺部感染的發(fā)生，血管內(nèi)降溫具有降溫速度快、目標(biāo)溫度維持穩(wěn)定、波動性小以及復(fù)溫速度容易控制等優(yōu)點。由于導(dǎo)管置入后能自動按程序執(zhí)行降溫過程，因此能顯著減少醫(yī)護人員的工作量［12］。

血管內(nèi)降溫方法是克服了傳統(tǒng)表面降溫治療方法的缺點，具有表面降溫方法無法比擬優(yōu)勢［13－15］。避免了體表冷卻造成的皮膚凍傷。同時避免了肌松藥的使用，無需打斷患者的自主呼吸而使用機械通氣，減少了機械通氣所帶來的肺部感染的相關(guān)并發(fā)癥。對于重型顱腦創(chuàng)傷的患者是一種安全、有效的治療方法、但血管內(nèi)降溫不足之處是需要股靜脈置管，比體表降溫具有侵襲性，需要操作人員良好培訓(xùn)，同時價格相對昂貴。

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