陳世平 袁曉東 黃曉明 唐文華 鄭安錫 張 渝

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，成都 610081）

顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure，ICP）反應(yīng)了顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，ICP 增高是引起腦灌注壓降低、腦血流量減少的主要原因。顱內(nèi)壓增高可以引起腦血流量下降，腦組織缺血缺氧以及繼發(fā)性腦損害。通過(guò)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予及時(shí)處理。目前ICP 已廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷的救治［1］，但在高血壓性腦出血救治中的運(yùn)用較少。我科自2008 年1 月～2011年12月收治80例重癥高血壓腦出血患者，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性腦出血，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分；頭顱CT 提示腦內(nèi)血腫。有高血壓病史，入院時(shí)血壓明顯增高，排除腦血管畸形或動(dòng)脈瘤出血的診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病史，入院時(shí)血壓明顯增高，雙側(cè)瞳孔散大并固定；家屬拒絕治療；傷后24h以上入院。80例病后24h 內(nèi)人院的高血壓腦出血患者。其中男46例，女性34例。平均年齡68.7（41～95）歲；根據(jù)入院時(shí)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，GCS評(píng)分3～5分26例，6～8分54例。出血部位：基底節(jié)區(qū)38例，丘腦10例，腦干出血12例，腦葉出血6例，小腦出血14例。

1.2 分組方法

根據(jù)是否使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)，分為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組。兩組在性別、年齡、出血部位、GCS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組資料具有可比性。

1.3 治療方法

顱壓監(jiān)測(cè)組：所有病例均采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。均行腦實(shí)質(zhì)穿刺，12例在床旁執(zhí)行，5例手術(shù)室執(zhí)行。其后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并根據(jù)顱內(nèi)壓變化水平調(diào)整治療方案，ICP＞20mmHg且持續(xù)超過(guò)15min時(shí)給予甘露醇250ml＋呋塞米（速尿）20 mg靜脈滴注。若發(fā)現(xiàn)ICP 突然增加超過(guò)10mmHg，給予甘露醇＋呋塞米靜脈滴注后ICP無(wú)顯著降低者立即復(fù)查頭顱CT，根據(jù)CT片上血腫大小及變化、中線(xiàn)移位程度、顱內(nèi)壓變化趨勢(shì)決定手術(shù)或保守治療。ICP＞40m mHg，對(duì)快速使用甘露醇后能迅速降10 mmHg 左右者立即手術(shù)。

對(duì)照組：對(duì)照組則根據(jù)臨床GCS評(píng)分、瞳孔變化、CT 檢查所見(jiàn)及腦水腫進(jìn)程行保守治療（34例）及手術(shù)治療（27例）。

兩組其他處理相同，包括脫其余治療包括抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

傷后3個(gè)月根據(jù)GOS對(duì)兩組患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)。分為痊愈、輕殘、中殘、重殘、植物狀態(tài)及死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。使用軟件SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱壓監(jiān)測(cè)組

共25例，良好6例（24%），輕殘7例（28%），重殘7例（28%），植物生存2例（8%），死亡3例（12%）；其中5例監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)ICP＞40 mmHg，檢查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或原位血腫增大，中線(xiàn)明顯移位，即手術(shù)治療，術(shù)后3例輕殘1例重殘1例死亡。3例患者20mmHg＜ICP＜40mmHg時(shí)顱壓增高，復(fù)查頭顱CT 顯示水腫加重，不具備手術(shù)指征，調(diào)整脫水藥物用量后，病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂3例（12%），腎功能損害4例（16%），應(yīng)激性潰瘍5例（20%），肺部感染10例（40%）。

2.2 對(duì)照組

共55例，良好9例（16.4%），輕殘11例（20%），重殘15例（27.3%），植物生存3例（5.4%），死17例（30.9%）。其中9例發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙，瞳孔改變，CT 檢查提示顱內(nèi)血腫增大，出現(xiàn)遲發(fā)血腫或腦水腫較入院時(shí)明顯加重中線(xiàn)明顯移位而行手術(shù)治療，3例輕殘，2例重殘，4例死亡。對(duì)照組發(fā)生電解質(zhì)紊亂16例（29.1%），腎功能損害14例（25.4%），應(yīng)激性潰瘍15例（27.2%），肺部感染32例（51.2%）。

兩組治療結(jié)果提示監(jiān)護(hù)組療效明顯好于常規(guī)治療組（P＜0.05）。肺部感染及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（P＞0.05）；而急性腎功能損害及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率ICP 組低于對(duì)照組，二組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓腦出血患者常伴有ICP 增高，在臨床上屬于一種復(fù)雜的病理生理過(guò)程。顱腔內(nèi)容物為腦組織，腦血容量和腦脊液的總和。對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力即為ICP，高血壓腦出血患者引起ICP 增高原因主要是顱內(nèi)血腫，腦水腫，腦室系統(tǒng)被血阻塞導(dǎo)致的梗阻性腦積水，以及以毛細(xì)血管床廣泛擴(kuò)張為主要表現(xiàn)形式的急性腦腫脹等。初期，腦組織可通過(guò)減少顱內(nèi)血液灌注、腦脊液分泌來(lái)代償，但當(dāng)容積一壓力曲線(xiàn)到達(dá)一定的臨界點(diǎn)后，則代償機(jī)能喪失，顱內(nèi)壓迅速增高［2］。持續(xù)ICP 監(jiān)護(hù)的重要性在于提示和應(yīng)對(duì)高顱壓所引發(fā)的繼發(fā)性顱腦損傷，包括全身性因素和腦局部因素。前者包括低血壓、高血糖、低氧血癥、高熱和電解質(zhì)紊亂等。后者包括腦水腫、腦梗塞、腦充血等。持續(xù)ICP監(jiān)護(hù)能及時(shí)了解每個(gè)瞬間的數(shù)值變化，可以在顱高壓出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)前，早期發(fā)現(xiàn)ICP 增高，以便進(jìn)一步檢查，如復(fù)查頭顱CT，有利于早期診斷和發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、術(shù)后復(fù)發(fā)血腫和急性腦積水，早期處理，減少醫(yī)療糾紛。監(jiān)測(cè)組有5例患者放置顱內(nèi)壓探頭后出現(xiàn)頑固性ICP增高，而患者的意識(shí)水平、生命體征未出現(xiàn)明顯變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT 后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫增加4例，急性梗阻性腦積水1例，予及時(shí)手術(shù)治療并取得相對(duì)較好療效。而對(duì)照組患者往往容易貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。由此可見(jiàn)，持續(xù)ICP該作為重型高血壓腦出血患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

在臨床工作中，控制ICP增高的主要藥物是脫水劑，未做ICP監(jiān)護(hù)時(shí)，而對(duì)ICP變化情況和治療效果則了解不多，脫水藥物劑量和間期神經(jīng)外科應(yīng)用脫水劑一般按常規(guī)或憑經(jīng)驗(yàn)用藥，結(jié)果是并發(fā)癥發(fā)生較多且效果不理想［3］。筆者通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，即使GCS評(píng)分相同，CT 表現(xiàn)類(lèi)似，ICP也可以差異很大。對(duì)于此類(lèi)患者若不能合理使用甘露醇等藥物降低ICP，容易引起電解質(zhì)紊亂和腎功能損害，還可導(dǎo)致其蓄積、漏入腦組織間隙而加重腦水腫。本組患者在ICP正常時(shí)不用甘露醇，在觀察過(guò)程中非常規(guī)使用甘露醇，顯著減少了甘露醇的用量，亦有利于維持水電解質(zhì)平衡和減少腎功能損害的發(fā)生率。筆者體會(huì)，甘露醇等脫水藥物的使用應(yīng)取決于ICP 控制情況，避免治療的盲目性，強(qiáng)調(diào)甘露醇的降顱壓作用而非預(yù)防性降顱壓的作用。

單純因顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)引起的并發(fā)癥少見(jiàn)［4］，手中并發(fā)癥主要為顱內(nèi)出血。出血主要是由于穿刺損傷、止血不嚴(yán)密或者患者處于低凝狀態(tài)所致。顱內(nèi)感染則多見(jiàn)于腦室內(nèi)ICP 監(jiān)護(hù)，表現(xiàn)為發(fā)熱、腦脊液內(nèi)白細(xì)胞數(shù)升高等。所以術(shù)中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，且ICP 探頭不宜放置過(guò)久（最好控制在7d內(nèi)）。一旦感染發(fā)生，應(yīng)該拔除探頭，及時(shí)使用針對(duì)性的抗生素治療顱內(nèi)感染。本組25例患者行ICP 監(jiān)護(hù)后僅一例出現(xiàn)ICP探頭植入術(shù)相關(guān)的顱內(nèi)感染，予拔除探頭和全身應(yīng)用敏感抗生素后好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)穿刺操作相關(guān)的顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重并發(fā)癥少見(jiàn)。

總之，通過(guò)監(jiān)測(cè)可以及時(shí)了解ICP 的變化。有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化、指導(dǎo)治療和提高療效。在積極預(yù)防并發(fā)癥和改善預(yù)后方面具有重要臨床意義。

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