趙欽來 羅柳寧 陳凱寧 賀云松

（武警廣西總隊醫(yī)院 神經(jīng)外科，南寧 530003）

小兒神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理等均與成人有所不同，因而其顱腦損傷也有別于成人，有著自己的特點。后顱窩血腫毗鄰腦干和第四腦室，病情變化兇險，可直接造成腦干壓迫，引起意識障礙、呼吸循環(huán)中樞衰竭。小兒后顱窩遲發(fā)性血腫文獻(xiàn)報道少見，早期表現(xiàn)不典型，血腫一旦形成，即直接威脅患兒生命。總結(jié)小兒外傷性后顱窩血腫的診治經(jīng)驗，有助于減少漏診、誤診和提高治療效果。我院神經(jīng)外科自2002年1月至2012年01月共收治小兒外傷性后顱窩血腫23例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女5例；1～3歲3例，4～6歲11例，7～13歲9例。墜落傷5例，跌傷7例，車禍傷8例，打擊傷3例。枕部著力19例，頂部著力4例。傷后至入院時間10min～72h。所有患兒入院時均行頭顱CT 檢查。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例中，所有患兒入院時GSC 評分6～15分，入院后3～72h臨床觀察過程中患兒主要表現(xiàn)為意識障礙或意識障礙加深以及相應(yīng)的系統(tǒng)癥狀、體征，其中GCS評分5～8分7例，占30.43%；9～12 分11例，占47.82%；13～15 分5例，占21.73%。有意識障礙16例，占69.56%；瞳孔改變7例（其中一側(cè)瞳孔散大6例；雙側(cè)散大1例），占30.43%；無意識障礙6例，占26.08%。發(fā)病后頭痛20例，其中10例主要以枕部疼痛為主；頻繁嘔吐2例，瞳孔散大對光反射遲鈍2例，眼球震顫6例，頸抵抗6例，小腦征3例，錐體束征陽性4例。

1.3 首次頭部CT表現(xiàn)及血腫出現(xiàn)時間

全部病例的首次CT 檢查均在外傷后8h 內(nèi)，最短1h。額顳腦挫裂傷6例，其中2例伴硬膜下血腫，左顳枕硬膜外血腫3例，腦內(nèi)多發(fā)小血腫2例，枕骨骨折7例。均未見后顱窩血腫或小腦挫傷。后顱窩遲發(fā)血腫發(fā)生在傷后3h～7d（經(jīng)復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)），于24h內(nèi)出現(xiàn)9例，72h內(nèi)出現(xiàn)12例，占總病例的91.30%。小腦硬膜外血腫11例（3例血腫騎跨幕上），占47.82%，小腦硬膜下血腫6例，占26.08%，小腦半球血腫4例，其中伴阻塞性腦積水2例，第四腦室內(nèi)出血2例。出血量＜5ml 1例，5～9ml 5例，11～20ml 16例，＞20ml 1例。

1.4 治療方法

神志清楚、顱壓不高、血腫量＜10ml的6例患者行保守治療。手術(shù)治療17例，在全麻下行后正中或正中旁切口血腫清除術(shù)。手術(shù)方式有：①單純后顱窩開窗血腫清除術(shù)4例；②橫竇上下方開骨窗血腫清除術(shù)3例；③有腦積水征象而行血腫清除術(shù)＋腦室外引流術(shù)6例；④行血腫清除術(shù)＋枕骨大空環(huán)椎咬開術(shù)4例。

2 結(jié)果

對本組23例患兒隨訪1 年，存活21例，根據(jù)GCS預(yù)后評分法，恢復(fù)良好15例，輕殘3例，中殘3例，重殘1例，死亡1例。

3 討論

遲發(fā)性后顱窩血腫發(fā)生機制有多種學(xué)說：Diaz等［1］認(rèn)為外力直接作用于血管引起血管舒縮功能障礙、管壁壞死、破裂而出血。Ninchoji［2］則認(rèn)為低氧血癥可使腦血管調(diào)節(jié)功能喪失，有利于紅細(xì)胞外滲而形成血腫。Fukanach 等［3］認(rèn)為與手術(shù)減壓或顱壓下降可使血栓從挫傷腦組織的血管內(nèi)脫落使損傷血管的填塞作用消失有關(guān)。

French等［4］提出的，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后首次影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間再次檢查或血腫清除后在腦的不同部位又發(fā)現(xiàn)血腫。遲發(fā)性后顱窩血腫是其中的一種類型。小兒后顱窩遲發(fā)性血腫臨床少見，本組占同期顱腦損傷的0.80%，但因其臨床表現(xiàn)的不典型和較高的死亡率而越來越受到重視。小兒后顱窩遲發(fā)性血腫多發(fā)于4～14歲，嬰幼兒少見。原因以外傷且跌落傷居多，兒童頭顱相對較重，摔倒時易成為著地點。多伴有枕部外傷，尤其枕骨骨折。后顱窩遲發(fā)性血腫早期癥狀輕，無特異性，比較典型有嚴(yán)重頭痛、嘔吐，頸部疼痛，強迫頭位，視創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度可出現(xiàn)不同程度的意識障礙。頭顱CT 是確診和選擇治療方案的關(guān)鍵。首次CT 未發(fā)現(xiàn)血腫，隨著病情的演變，血腫于復(fù)查中發(fā)現(xiàn)。后顱窩遲發(fā)性血腫可分硬膜外、硬膜下、小腦血腫，以硬膜外血腫最多見。主要出血來源為橫竇、竇匯、板障及小腦挫裂傷。出血量少，發(fā)展較慢。由于后顱窩特殊解剖結(jié)構(gòu)，外傷引起的單純后顱窩血腫常伴有幕上的對沖傷，因此病人常有意識障礙、嘔吐、頸抗等癥狀，使該病的發(fā)生發(fā)展有很強的隱蔽性。一旦發(fā)生枕大孔疝，將給搶救帶來很大困難。及時發(fā)現(xiàn)，及時搶救，方法得當(dāng)，多數(shù)預(yù)后良好［5］。由于小兒遲發(fā)性后顱窩血腫患兒有著這樣特殊的臨床特點，同時小兒的年齡因素，易給確診、治療、護(hù)理帶來一定的困難，只有充分認(rèn)識其臨床特點，對這種病做到心中有數(shù)，才能為病情的觀察、診斷、護(hù)理打下良好基礎(chǔ)。

為了提高小兒外傷性后顱窩血腫的預(yù)后，早期診斷尤為重要。我們體會有以下幾點：（1）重視枕部外傷史，在枕部或乳突可見局部損傷者應(yīng)警惕后遲發(fā)性顱窩血腫的可能。本組23例枕部可見明顯的損傷，如頭皮挫傷、頭皮裂傷和頭皮血腫。特別是CT 或X 線檢查有外傷性枕骨骨折，尤其是骨折線跨橫竇、竇匯或伸入枕大孔的骨折以及人字縫裂開的病例應(yīng)高度警惕。但本組除7例有枕骨骨折外，其余病例無枕骨骨折。因此，無枕骨骨折時也應(yīng)注意是否有后顱窩血腫的可能。（2）早期嚴(yán)密觀察與護(hù)理：多數(shù)病兒在受傷當(dāng)時無明顯或僅有輕度的意識障礙，遲發(fā)性出血后顱壓增高，可出現(xiàn)嗜睡或昏迷。本組僅1例出現(xiàn)傷后持續(xù)性昏迷。劇烈頭痛、頻繁嘔吐和煩躁不安：頭痛和嘔吐在小兒較普遍，傷后煩躁往往是顱壓增高的早期表現(xiàn)，劇烈頭痛及頻繁嘔吐往往是血腫形成的早期癥狀之一。本組病，20例出現(xiàn)頭痛，2例出現(xiàn)嘔吐。（3）及時頭顱CT 檢查：具有早期診斷、定位準(zhǔn)確，并能計算出血量等優(yōu)點，同時也能提示第四腦室、腦干池的影像解剖情況以及顱內(nèi)有無其他病變存在，是確診和制定治療方案的關(guān)鍵。由于后顱窩結(jié)構(gòu)的影響，加上病人躁動、不合作，CT 偽影較多，成像不清，影響診斷。我們主張此時應(yīng)常規(guī)用安定等鎮(zhèn)靜藥后CT 掃描，以期獲得良好圖像。總之該病的診斷關(guān)鍵在于有高度的警惕性和及時的CT 復(fù)查［6］。我們認(rèn)為外傷后12h內(nèi)或首次CT 掃描后3～6h復(fù)查為宜。本組全部行CT 檢查。少數(shù)患兒可有頸強直、肌力減退，腦干受壓后瞳孔散大，這對后顱窩血腫的診斷有重要意義。頸強直可能與腦干受壓及急性腦積水有關(guān)。本組頸強直6例，其中2例為急性阻塞性腦積水。

對小兒外傷性遲發(fā)性后顱窩血腫的治療，故一旦明確診斷，我們認(rèn)為，后顱窩血腫一經(jīng)確診明確時即應(yīng)手術(shù)清除血腫，但對于血腫量＜10 ml壓迫不明顯時，在密切觀察生命體征及神經(jīng)體征的同時暫可行保守治療。本組23例中有5例保守治療成功。血腫量＞10ml對小腦及腦干的壓迫不明顯，行小骨窗開顱血腫清除術(shù)；對騎跨血腫，根據(jù)骨折線擴大骨窗，消除血腫，橫竇表面滲血用明膠海綿貼敷止血；血腫較大，壓迫第四腦室引起腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致急性腦積水，先行腦室穿刺，再行后顱窩血腫清除術(shù)。同時合并小腦損傷時，應(yīng)清除后顱窩血腫，如顱內(nèi)壓仍高，還需切除枕骨大孔后緣及環(huán)椎，敞開硬腦膜，行枕下減壓術(shù)，防止因小腦腫脹致枕骨大孔疝的出現(xiàn)，以提高患者生存率。

總之，小兒外傷性后顱窩血腫臨床早期無特異性表現(xiàn)，凡有枕部著力的外傷史，出現(xiàn)持續(xù)頭痛、嘔吐，就應(yīng)考慮后顱窩血腫存在的可能。早期嚴(yán)密觀察、護(hù)理及CT 檢查 是診斷遲發(fā)性后顱窩血腫較可靠、簡便的方法。較大的血腫應(yīng)積極手術(shù)治療，小的血腫嚴(yán)密觀察下可非手術(shù)治療。只要診斷及時、治療方案選擇得當(dāng)，絕大多數(shù)小兒遲發(fā)性后顱窩血腫預(yù)后是較好的。

［1］Diaz FG，Yock DH，Larson D，et al.Early diagnoses of delayed posttraumatic intracerebral hematomas［J］.J Neurosury，1979，50：217－219.

［2］Ninchoji T.Traumatic intracerebral hemat－omas of delayed onset［J］.Acta Neurochirugical，1984，7：69－71.

［3］Fukanach A，Koknok，Nagaseki Y，et al.The incidence of delayed traumatic intracerebral hematoma with extradural hemorrhage［J］.Trauma，1985，2：145－146.

［4］French BN，Dubin AB.The value of computerized tomography in the management of 1000consecutive head injuries［J］.Surg Neurol，1977，7：171－174.

［5］張慧杰，朱利霞，王西萍，等.門診病人術(shù)前心理干預(yù)效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（11）：848－850.

［6］Di Rocco A，Ellis SJ，Landes C，et al.Delayed epidural hematomas［J］.Neuroradiology，1991，33：243－244.