金懷劍，劉 鵬，趙建華

·綜 述·

枕骨髁骨折：歷史回顧及診治現(xiàn)狀

金懷劍，劉 鵬，趙建華

近年來，由于CT檢查在顱頸交界區(qū)創(chuàng)傷中的廣泛應(yīng)用，枕骨髁骨折的檢出率呈增加趨勢(shì)，故不應(yīng)將其視為一種罕見損傷，臨床工作中應(yīng)高度重視其發(fā)生率。本文就枕骨髁骨折的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、分型及診治情況進(jìn)行綜述。

枕骨髁骨折； 上頸椎； 流行病學(xué)； 影像學(xué)

1 流行病學(xué)

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，枕骨髁骨折是一種少見的顱頸交界區(qū)損傷。1817年Bell[1]首次報(bào)道枕骨髁骨折，直到1900年Kissinger[2]在尸檢中再次發(fā)現(xiàn)該損傷。Anderson與Montesano[3]回顧1817年～1986年的文獻(xiàn)，共發(fā)現(xiàn)20例枕骨髁骨折病例報(bào)道。1997年Tuli等[4]回顧1817年～1994年文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)共計(jì)96例枕骨髁骨折病例報(bào)道，其中38例來源于尸檢報(bào)告(在一組600例死于交通事故的遇難者尸檢報(bào)告中，發(fā)現(xiàn)25例為枕骨髁骨折，16例為雙側(cè)骨折)。近年來，由于CT設(shè)備的普及及CT掃描技術(shù)日臻完善，有關(guān)枕骨髁骨折的報(bào)道逐漸增多。枕骨髁骨折的真實(shí)發(fā)生率尚未可知，據(jù)報(bào)道，其在嚴(yán)重顱頸損傷中的檢出率在4%～19%[5]。由此可見，應(yīng)充分重視枕骨髁骨折的高發(fā)生率。

2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查

枕骨髁骨折的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其診斷仍是難題。頸部疼痛、活動(dòng)受限是最常見、甚至是唯一的臨床表現(xiàn)。枕骨髁骨折患者的合并傷多見，除了損傷本身缺乏特征性，合并損傷的嚴(yán)重程度也差異巨大：從根本不累及神經(jīng)的單純骨性結(jié)構(gòu)損傷，到最嚴(yán)重的合并意識(shí)喪失的寰枕脫位[6]，均可發(fā)生。枕骨髁與延髓、椎動(dòng)脈和低位顱神經(jīng)關(guān)系密切：延髓、椎動(dòng)脈、前后脊髓動(dòng)脈均通過枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)；枕骨髁與舌下神經(jīng)管、頸靜脈裂孔相毗鄰。一旦枕骨發(fā)生骨折，即有可能累及鄰近的腦干、血管，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)，并表現(xiàn)出相對(duì)應(yīng)癥狀、體征，甚至出現(xiàn)短暫意識(shí)喪失。據(jù)報(bào)道，高達(dá)31%的枕骨髁骨折患者合并顱神經(jīng)損傷，其中38%早期被漏診[4]。枕骨髁骨折的診斷主要依靠影像學(xué)改變，其中CT是主要檢查的手段。X線常無陽性發(fā)現(xiàn)：頸椎前后位拍攝過程中上頜骨與枕骨重疊，側(cè)位像上枕骨髁與乳突重疊，因此常規(guī)頸椎拍攝位置中，很難對(duì)枕骨髁骨折做出準(zhǔn)確診斷。開口位可顯示寰枕、寰樞間的解剖關(guān)系，但由于相當(dāng)比例的頭頸交界區(qū)損傷患者處于意識(shí)模糊狀態(tài)，很難配合技師拍攝標(biāo)準(zhǔn)的開口位像。顱頸交界區(qū)(C0-C1-C2)CT掃描是診斷枕骨髁骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。對(duì)頭部和上頸部高能量損傷的患者，均應(yīng)高度懷疑枕骨髁骨折并進(jìn)行CT掃描。對(duì)疑有枕骨髁骨折的病患需進(jìn)行CT掃描，一般采用l～2mm層厚，對(duì)C0-C1-C2進(jìn)行水平位掃描并重建矢狀位、冠狀位，利用骨窗和軟組織窗仔細(xì)觀察寰枕結(jié)構(gòu)，能明確骨折的類型與程度，為治療提供影像學(xué)依據(jù)。MRI作為CT檢查的重要補(bǔ)充，能明確顱頸交界區(qū)的軟組織、韌帶損傷。MRI不僅能發(fā)現(xiàn)韌帶不全或完全撕裂，而且可觀察骨折區(qū)域骨髓內(nèi)水腫表現(xiàn)、腦組織、脊髓、神經(jīng)和血管等結(jié)構(gòu)的損傷[8-9]。多種因素導(dǎo)致枕骨髁骨折容易被漏診或延誤治療，其中主要因素包括患者的意識(shí)狀況和X線對(duì)該損傷的高漏診率[10]。枕骨髁骨折的早期發(fā)現(xiàn)和診斷對(duì)避免神經(jīng)并發(fā)癥至關(guān)重要[10]。Urculo等[8]認(rèn)為，枕骨髁骨折的早期診斷和恰當(dāng)?shù)脑缙谂R床處置也能夠避免諸如顱神經(jīng)麻痹及脊髓壓迫損傷。

3 骨折分型及穩(wěn)定性評(píng)估

目前臨床應(yīng)用最廣泛的枕骨髁骨折分類系統(tǒng)，是1988年Anderson和Montesano[3]提出。根據(jù)骨折形態(tài)學(xué)、影像學(xué)表現(xiàn)、相關(guān)解剖和損傷機(jī)制將枕骨髁骨折分為三種類型(圖1a～c)：Ⅰ型為枕骨髁碰撞骨折，發(fā)生機(jī)制同Jefferson骨折相似，頭顱的軸向直接暴力撞擊寰椎所致的壓縮性損傷，常表現(xiàn)為粉碎性骨折；II型為枕骨髁線性骨折，頭頂部直接暴力所致的一種顱底骨折，骨折線可延伸至枕骨斜坡，可累及一側(cè)或雙側(cè)枕骨髁；Ⅰ型、Ⅱ型骨折，未破壞覆膜和翼狀韌帶完整性，因此是穩(wěn)定型骨折。Ⅲ型為枕骨髁撕脫骨折，是頸椎側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)時(shí)暴力撞擊所致，前方和側(cè)方的骨折塊向齒狀突移位，枕骨髁發(fā)生撕脫骨折后，覆膜和翼狀韌帶完整性被破壞，因此Ⅲ型枕骨髁骨折是潛在的不穩(wěn)定型骨折。1997年Tuli等[4]根據(jù)X線和CT掃描有無移位以及MRI檢查評(píng)價(jià)是否存在韌帶損傷，判斷頭頸交界區(qū)損傷的穩(wěn)定程度，將枕骨髁骨折分為兩型：Ⅰ型(無移位型)與Ⅱ型(移位型)。Ⅱ型被分為兩個(gè)亞型，只有骨折而無韌帶損傷為ⅡA型，骨折伴韌帶損傷為IIB型，Ⅰ型和ⅡA型是穩(wěn)定型骨折，而ⅡB型為非穩(wěn)定性骨折。Tuli據(jù)此提出影像學(xué)診斷枕寰樞失穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)：①枕骨髁-寰椎向一側(cè)軸向旋轉(zhuǎn)角度>8°；②枕骨髁-寰椎之間移位>1mm；③雙側(cè)寰椎側(cè)塊外緣超出樞椎側(cè)塊外緣的距離之和>7mm；④寰樞關(guān)節(jié)向一側(cè)軸向旋轉(zhuǎn)>45°；⑤寰齒前間距>4mm；⑥寰齒后間距<13mm；⑦橫韌帶或翼狀韌帶斷裂；①～⑥為X線和CT掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)，⑦為MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2002年Hanson等[11]將Anderson-Montessano Ⅲ型骨折細(xì)分為兩型：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，且聯(lián)合上述幾種分類指導(dǎo)枕骨髁骨折的外科治療。

圖1 Anderson-Montessano枕骨髁骨折分型圖：a.枕骨髁碰撞(粉碎性)骨折；b. 枕骨髁線性骨折；c. 枕骨髁撕脫骨折(黑色↓齒狀突，紅色↓翼狀韌帶，空心↓骨折線)

4 治療原則、措施和預(yù)后

采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，枕骨髁骨折愈合、恢?fù)寰枕關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系以及保留其運(yùn)動(dòng)功能是治療的主要目的。具體方法包括非手術(shù)治療和外科手術(shù)干預(yù)。非手術(shù)治療是穩(wěn)定型枕骨髁骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，即采取硬質(zhì)頸圍固定1～3個(gè)月，不穩(wěn)定型枕骨髁骨折采用Halo-vest架固定[12]。對(duì)枕骨髁骨折進(jìn)行開放手術(shù)治療鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。1992年Bozboga等[13]采取游離骨塊取出聯(lián)合寰椎后弓切除治療左側(cè)枕骨髁粉碎性骨折合并腦干及左側(cè)椎動(dòng)脈受壓患者取得了滿意療效，是枕骨髁骨折手術(shù)干預(yù)的首例文獻(xiàn)報(bào)道。Maserati等[14]采取枕頸融合對(duì)合并有枕寰脫位或神經(jīng)壓迫的枕骨髁骨折進(jìn)行了治療。2012年Schnake等[15]認(rèn)為對(duì)合并枕寰分離的枕骨髁骨折進(jìn)行切開復(fù)位并進(jìn)行短暫固定是非手術(shù)治療的一種替代方案。然而，由于前瞻性研究和文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)量有限，枕骨髁骨折手術(shù)治療上仍存在較大爭(zhēng)議。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折合并顱神經(jīng)麻痹、腦干壓迫者，有學(xué)者傾向于手術(shù)干預(yù)。Young等[16]認(rèn)為有兩種情況需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，即需要減壓或重建穩(wěn)定性。顱神經(jīng)和腦干壓迫是需要進(jìn)行外科減壓的適應(yīng)證，然而，在毗鄰如此眾多重要結(jié)構(gòu)的狹小空間中進(jìn)行手術(shù)操作技術(shù)難度很大，絕大多數(shù)外科醫(yī)生傾向于非手術(shù)治療。多數(shù)枕骨髁骨折經(jīng)非手術(shù)治療可以獲得較好的預(yù)后，甚至合并顱神經(jīng)麻痹的骨折經(jīng)非手術(shù)治療仍取得滿意的臨床預(yù)后。Cirak等[17]報(bào)道了2例單側(cè)枕骨髁骨折合并低位顱神經(jīng)損傷病例，經(jīng)過硬質(zhì)頸圍固定3月后低位顱神經(jīng)功能完全恢復(fù)。Maddox等[18]回顧了32例枕骨髁骨折指出對(duì)合并韌帶損傷或頸部其他損傷的Anderson-MontessanoⅢ型枕骨髁骨折應(yīng)采取非手術(shù)治療。Kruger等[19]報(bào)道，對(duì)Anderson-Montesano Ⅲ型、TuliⅡA型骨折病例進(jìn)行Halo架固定，對(duì)TUliⅠ型病例進(jìn)行硬質(zhì)頸圍固定均取得良好療效。

5 總結(jié)

枕骨髁骨折不應(yīng)視為一種罕見損傷，其發(fā)生率在頭頸部損傷中可能高達(dá)16%[20]。由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，普通X線并不能很好顯示其解剖關(guān)系并作出準(zhǔn)確診斷。高分辨率CT重建圖像能清晰地顯示枕骨髁骨折及其形態(tài)；作為CT檢查的重要補(bǔ)充，MRI能進(jìn)一步顯示韌帶的完整情況，有助于判斷骨折的穩(wěn)定型，并為選擇治療方案提供依據(jù)。穩(wěn)定型枕骨髁骨折，不論有無低位顱神經(jīng)損傷均可通過非手術(shù)治療得到治愈；對(duì)于不穩(wěn)定型枕骨髁骨折合并有腦干壓迫，手術(shù)復(fù)位、解除壓迫、進(jìn)行短暫固定是另一種可選擇的治療方式。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Occipital condyle fractures: historical review and current status of diagnosis and treatment

JINHuai-jian,LIUPeng,ZHAOJian-hua

(Department of Spine Surgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

In recent years,the detection rate of occipital condyle fracture(OCF)has been increasing,due to the widespread use of computed tomography(CT) as a diagnostic tool in patients with craniocervical trauma. It should not be regarded as a rare injury,and its incidence must be weighed carefully in clinical practice. This paper reviews the epidemiology,clinical manifestation,imaging,classification,diagnosis and treatment of occipital condyle fracture.

occipital condyle fracture; upper cervical spine; eqidemiology; imaging

1009-4237(2016)12-0754-03

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科中心脊柱外科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.017

2016-06-24)