黃志勇,羅 劍，尹國棟，陳觀華，蒲曉斌，郭珊成，何 平，陳菜鳳

·短篇論著·

PFNA和人工雙極股骨頭置換術治療老年性股骨粗隆間骨折的療效比較

黃志勇,羅 劍，尹國棟，陳觀華，蒲曉斌，郭珊成，何 平，陳菜鳳

目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、人工雙極股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧分析84例手術治療老年股骨粗隆間骨折，其中男性39例，女性45例；年齡65～96歲，平均69.2歲。致傷原因：摔傷65例，高處墜落傷9例，道路交通傷及其他意外傷10例。其中，PFNA內(nèi)固定治療33例(PFNA組), 人工雙極股骨頭置換術51例(關節(jié)置換組)。比較兩組手術時間、術中出血量、術中X線暴露次數(shù)、住院時間、Harris評分、髖關節(jié)功能和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 PFNA組在手術時間、術中出血量方面明顯優(yōu)于關節(jié)置換組(P<0.05)，術中X線暴露次數(shù)、住院時間方面，前者明顯多于后者(P<0.05)。關節(jié)置換組術后3個月內(nèi)Harris評分明顯優(yōu)于PFNA組(P<0.05)，術后6個月兩組髖關節(jié)功能與并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 兩種手術方式各有利弊，術式選擇上應根據(jù)患者自身狀況及骨折類型決定。

股骨粗隆間骨折； 髓內(nèi)釘； 關節(jié)置換 ； 老年

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆之間的骨折，多發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者，常因低能量間接暴力所致，患者大多數(shù)合并內(nèi)科疾病，早期手術治療已成共識[1]。股骨粗隆部血供豐富，骨折后發(fā)生不愈合的機會極少，近年來，隨著內(nèi)固定器械與技術的不斷發(fā)展，以髓內(nèi)固定為代表的內(nèi)固定方式由于其創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點正被廣泛接受，然而，由于老年股骨粗隆間骨折對于術后即刻穩(wěn)定性和早期功能鍛煉的內(nèi)在要求，臨床上人工雙極股骨頭置換術也不失為一種重要選擇[2-3]。目前，上述兩種手術方法對老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療效果有無差異，如何正確判斷各自適應證，臨床上仍存有爭議[4]。筆者科室2012年1月～2014年8月共收治84例65歲以上老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者，并對其分別采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘術或人工雙極股骨頭置換術治療，比較兩種手術方式的療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

病例納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)骨折有明顯移位，均為不穩(wěn)定性骨折；(3)骨折前髖關節(jié)能負重行走，無明顯疼痛；(4)排除陳舊性骨折、病理性骨折、多發(fā)骨折、假體周圍骨折等患者。

本組病例84例，男性39例，女性45例；年齡65～96歲，平均69.2歲。致傷原因：摔傷65例，高處墜落傷9例，道路交通傷及其他意外傷10例。右側(cè)36例,左側(cè)48例，病史(3.07±1.33)d，均為OTA分型31A型閉合性股骨近端骨折，其中A1型29例，A2型47例，A3型8例。所有患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，股骨近端Singh指數(shù)分級≤3級。64.03%以上合并有不同程度的一種或多種基礎疾病，其中高血壓病17例,糖尿病11例，慢性阻塞性肺氣腫5例，陳舊腦血管意外4例，冠心病3例，其他4例。入院后根據(jù)患者個體情況分別實施PFNA和關節(jié)置換術兩種術式，其中，關節(jié)置換術組51例，PFNA內(nèi)固定組33例，傷后1周內(nèi)實施手術，采用連續(xù)硬膜外麻醉，平均手術干預時間(3±2.25)d。兩組患者性別、年齡、致病原因、骨折類型、并存病等一般情況比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療

2.1 手術方法 關節(jié)置換術組：患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上，髖關節(jié)后外側(cè)入路，顯露髖關節(jié)囊及骨折處,將關節(jié)囊作T形切開，暴露股骨頭，保留大、小粗隆骨折塊。復位大、小粗隆骨折塊后，用鋼絲環(huán)形在骨塊上穿孔結(jié)扎，于股骨小粗隆上1.5cm處截骨，截骨后將股骨頭取出。測量股骨頭直徑，擴髓器從小到大依次擴髓。選用骨水泥型加長柄人工股骨頭，根據(jù)所測股骨頭直徑及髓腔大小選擇合適人工假體型號，按骨水泥型假體置換常規(guī)程序植入假體，測試髖關節(jié)松緊度合適、活動滿意后閉合切口，放置引流管。本組均采用江蘇正天骨水泥型雙極頭加長柄假體(圖1)。

圖1 患者女性，84歲。人工雙極股骨頭置換股骨粗隆間骨折。a.術前X線片示右側(cè)股骨粗隆間骨折，明顯移位，骨質(zhì)疏松；b.行水泥型股骨頭置換術，骨折復位后鋼絲捆綁

PFNA組：患者取仰臥位，患肢內(nèi)收10°～15°，骨科牽引床牽引復位，C型臂X線機透視位置滿意后，于大粗隆頂端作約5cm切口，沿肌纖維方向分開臀中肌顯露大粗隆頂點，以大粗隆頂點或稍外側(cè)為進針點，插入導針，透視下確認導針位于髓腔中央。沿導針擴髓后，旋入長度合適的PFNA髓釘，調(diào)整髓釘插入深度，連接側(cè)方導向器，在螺旋刀片的鉆頭導向器所接觸皮膚切開約1.5cm，經(jīng)套筒插入股骨頸導針，至股骨頭關節(jié)面下5～10mm，透視下確定導針位于股骨頭、頸中央稍偏下，測深、擴外側(cè)皮質(zhì)，沿套筒插入適宜長度的解鎖狀態(tài)的螺旋刀片，用錘子輕輕敲擊直至限深處，鎖定螺旋刀片，遠端瞄準器引導下擰入遠端鎖定螺釘，最后安裝主釘尾帽，再次透視確認骨折復位良好，固定可靠，閉合切口，放置引流管。本組均采用山東威高標準型材料(圖2)。

圖2 患者男性，75歲，PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折。a.術前X線片示左股骨粗隆間骨折，明顯移位，骨質(zhì)疏松；b.行骨折復位，PFNA內(nèi)固定術

2.2 術后處理 兩組患者術后24～48h拔除引流管，常規(guī)使用抗生素3～5d，術后1周內(nèi)低分子肝素鈣皮下注射，預防下肢深靜脈血栓。關節(jié)置換組：術后穿防旋鞋，保持患肢外展約30°，術后第2天開始患肢持續(xù)被動運動(CPM)鍛煉。術后第3天開始床邊坐起，第4天開始扶助行器半負重行走；PFNA組術后鼓勵進行股四頭肌力量訓練，術后第2天開始主動及被動活動髖關節(jié)。根據(jù)隨訪時的X線片確定負重時間，出現(xiàn)骨折愈合跡象時開始部分負重，骨折臨床愈合后開始完全負重。

3 療效評價

記錄兩組患者骨折類型及手術時間、術中失血量、住院時間。分別在術前及術后1周，1、3、6個月等不同隨訪時間點，記錄兩組術后并發(fā)癥情況(全身并發(fā)癥如創(chuàng)口感染，肺、心血管、腎、胃腸道并發(fā)癥以及血栓等，以及骨折相關并發(fā)癥如切出、內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定失敗和翻修手術等)、死亡率、Harris評分及X線檢查結(jié)果。術前及術后每次隨訪時分別攝患髖標準正、側(cè)位X線片。

4 統(tǒng)計學方法

所獲兩組數(shù)據(jù)進行比較，數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

隨訪84例中，關節(jié)置換組2例術后6個月失訪，2例術后出現(xiàn)髖關節(jié)脫位，經(jīng)手法復位并晚1周下床，未出現(xiàn)再次脫位；PFNA組無失訪，患者均在6個月內(nèi)順利愈合。兩組術后并發(fā)肺部感染3例，泌尿系感染9例，下肢深靜脈血栓3例，髖關節(jié)脫位2例，內(nèi)固定失敗4例，對于內(nèi)固定失敗者行關節(jié)置換手術。兩組并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。術后Harris評分比較，術后1周及1個月，關節(jié)置換組髖關節(jié)Harris評分較術前明顯提高(P<0.01)，因PFNA組尚不能下地負重無法進行評分，但顯然人工股骨頭置換組要優(yōu)于PFNA組，半年后兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。兩組患者手術失血量、術中X線暴露次數(shù)、手術時間、住院時間比較，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

*使用fisher精確概率法計算概率，其他用卡方檢驗

表2 兩組患者術后Harris評分比較

表3 兩組患者手術一般情況比較

討 論

1 手術方法的選擇

股骨近端骨折是老年患者常見的骨折類型之一，隨著社會人口老齡化的加劇，與之伴隨的骨折發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[5]。老年性股骨粗隆間骨折好發(fā)年齡較大，骨折分型中不穩(wěn)定型比例較高，多數(shù)認為此類骨折手術治療優(yōu)于非手術治療[6-7]。自20世紀70年代，動力髖螺釘(DHS)等滑動髖螺釘系統(tǒng)開始應用于股骨粗隆間骨折治療并一度成為該骨折治療的"金標準"，但在臨床使用過程中逐漸暴露出防旋能力弱、股骨頭切割、固定力臂長，對不穩(wěn)定型粗隆間骨折尤其是伴小粗隆劈裂和逆粗隆間等骨折治療失敗的概率較大等缺點。20世紀中后期，Evans[8]與Chang[9]分別指出，粗隆部骨折穩(wěn)定程度關鍵取決于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)是否完整，恢復內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相互支撐應是骨折復位和內(nèi)固定治療的目標，但后內(nèi)側(cè)小粗隆骨塊往往移位較大，不宜顯露復位及固定，容易破壞血運。目前，新型髓內(nèi)固定的出現(xiàn)有效克服了DHS等髓外固定方式的不足，對骨折進行中心性固定,通過主釘、拉力釘及鎖釘將股骨頭頸及骨折端連成一體，巧妙避開了復位股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)所帶來的創(chuàng)傷等不利因素，近期推出的PFNA固定方式更因力臂短、抗剪切力、抗彎曲力量強、利于應力傳導并方便微創(chuàng)操作備受推崇，逐漸成為治療股骨不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的主流方法[10]。另外高齡股骨粗隆間骨折患者常具有以下特點：常伴隨一種或多種內(nèi)科疾??；存在不同程度的骨質(zhì)疏松癥；術中、術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，圍手術期死亡率較高。根據(jù)高齡股骨粗隆間骨折患者的特點，尤其是對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，目前多主張在充分評估患者對手術方式的耐受程度前提下，盡可能做到早期手術、早期開始功能鍛煉以減少并發(fā)癥，因此人工股骨頭置換不失為滿意的選擇。

2 PFNA治療的優(yōu)缺點

本組病例中，作者發(fā)現(xiàn)3例A3型及13例大粗隆頂部完整的A1型骨折采取PFNA術式，手術操作順利，術后骨折愈合等良好。PFNA術式微創(chuàng)閉合操作具有手術創(chuàng)傷小、術程短、出血少、能充分保留骨折處血運等優(yōu)點。其獨特的生物力學設計可有效固定股骨頭、頸及骨折端，防止骨折端旋轉(zhuǎn)、股骨矩骨折及骨吸收導致的塌陷、髖內(nèi)翻畸形及螺釘切割等并發(fā)癥，適用于包括不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松患者在內(nèi)的大部分粗隆間骨折類型。對于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者而言，是一種較為理想的內(nèi)固定方式。作者對A2型骨折實施該手術仍心存疑慮，在17例A2型PFNA手術患者中，出現(xiàn)4例內(nèi)固定失敗。從生物力學角度分析，如果粗隆間粉碎性骨折內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，患者負重幾乎完全通過主釘傳遞至遠端, 應力將在主釘遠端及鎖釘處集中，長期應力下可能導致內(nèi)固定失效或局部骨折，此外，大粗隆尖部不完整也容易導致近端髓內(nèi)釘插入過程中的骨折再移位[11-13]。有研究顯示，當骨折類型為A2型以上不穩(wěn)定型骨折時，應用PFNA可能較困難，此時螺旋刀片容易失去支撐，在股骨頭內(nèi)發(fā)生移位，甚至穿透[14]。Zhou和Chang[15]檢索文獻發(fā)現(xiàn)，PFNA術后仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，而在其報道的12例螺旋刀片穿出股骨頭病例中，至少8例以上來自A2型骨折；另一報道則認為，要減少螺旋刀片穿出等并發(fā)癥，相對晚負重(通常在術后1個月)也是不可忽視的因素之一。

3 人工關節(jié)置換的優(yōu)缺點

本組病例中，作者對30例A2型、5例A3型、16例涉及大粗隆頂部的A1型骨折采取加長柄骨水泥人工股骨頭置換術，術后4d下地半負重行走，取得較好效果，髖關節(jié)功能恢復滿意。骨水泥長柄股骨假體用于治療不穩(wěn)定粗隆間骨折, 固定牢靠、強度高, 能有效整復粉碎的骨折塊，分散應力，克服粗隆部因骨質(zhì)粉碎、局部缺乏支撐點的力學缺陷?？刂苹贾炭s和旋轉(zhuǎn)，骨水泥能夠提供術后即刻穩(wěn)定，將人工假體與股骨融為一體，提高股骨局部力學強度[16]。人工股骨頭置換術與PFNA術式相比，前者手術耗時更長，術中出血較多，二者具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)，這與多數(shù)臨床報道結(jié)論一致。其原因可能是：實施人工股骨頭置換術需復位大小粗隆骨折，必要時甚至可能要使用鋼絲環(huán)繞捆扎固定以防骨折移位及骨水泥滲漏，在顯露及反復復位過程中松質(zhì)骨出血豐富。比較兩種手術方式對髖關節(jié)功能的改善情況，術后長期觀察(6個月)，兩組患者Harris評分均較術前有顯著提高(P<0.05)，髖關節(jié)功能改善明顯，但兩組間比較并無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；而人工股骨頭置換組短期內(nèi)(1周內(nèi))即可下地負重鍛煉，從而更有利于避免老年患者并發(fā)癥的發(fā)生。Karthik和Natarajan[17]也認為人工髖關節(jié)置換術能允許患者術后早期完全負重,并發(fā)癥發(fā)生率低,功能恢復滿意。

可見，兩種手術方式各有利弊[18-19]，術式選擇上應根據(jù)患者自身狀況及骨折類型決定，作者傾向于對A3型與大粗隆頂部完整的A1型骨折采取PFNA術式，而對A2型及涉及大粗隆頂部的A1型骨折采取加長柄骨水泥人工股骨頭置換術。本文為回顧性研究，樣本量較小，結(jié)論存在局限性，還需大樣本量或多中心隨機對照研究的進一步驗證。

[1] Sanan M,Lubbeke A,Sadowski C.Pertrochanteric fractures: is here an advantage to all intramedullary nail? A randomized perspective study of 206 patients comparing the dynamic screw and proximal femoral nail[J].Orthop Trauma,2012,16(6):386-392.

[2] Park MS,Cho HM,Kim JH,et al.Cementless bipolar hemiarthroplasty using a rectangular cross-section stem for unstable intertrochanteric fractures[J].Hip Int J Clinical Experimental Res Hip pathology and therapy,2013,3(23):316-322.

[3] Siwach R,Jain H,Singh R,et al.Role of hemiarthroplasty in intertrochanteric fractures in elderly osteoporotic patients: a case series[J].Eur J Orthop Surg Trauma,2012,22(6):467-472.

[4] Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures: a biomechanical evaluation[J].Injury,2006，37(10):984-989.

[5] Burge R,Dawson-Hughes B,Solomon DH,et al.Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States,2005-2025[J].J Bone Miner Res，2007，22(3):465.

[6] Moroni A,Hoque M,Waddell JP,et al.Surgical treatment and management of hip fracture patients[J].Arch Orthop Trauma Surg,2014，134(2):277-281.

[7] Helin M,Pelissier A,Boyer P,et al.Does the PFNA nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral frcture? A 115 case-control series[J].Orthop Traumatol Surg Res,2015，101(1):45-49.

[8] Evans E.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone J Surg(Br),1949,31(2):190-203.

[9] Chang WS,Zuckerman JD,Kummer FJ,et al.Biomechanical evaluation of anatomic reduction versus medial displacement osteotomy in unstable intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1987,(225):141-146.

[10] Kim SH,Meehan JP,Lee MA.Surgical treatment of trochanteric and cervical hip fractures in the united states:2000-2009[J].J Arthroplasty,2013,28(8):1386-1390.

[11] Pires RE,Santana OE Jr,Santos LE,et al.Failure of fixation of trochanteric femur fractures:clinical recommendations for avoiding Z-effect and reverse Z effect type complications[J].Patient Saf Surg,2011,5:17.

[12] Lenich A,Mayr E,Ruter A,et a el.First results with the Trochanter Fixation Nail (TFN): a report on 120 cases[J].Arch Orthop Trauma Surg,2006,126(10):706-712.

[13] Simmermacher RKJ,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study[J].Injury,2008,39(8):932-939.

[14] Zhou F,Zhang ZS,Yang H,et al.Less invasive stabilization system (LISS) versus proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) in treating proximal femoral fractures: a prospective randomized study[J].J Orthop Trauma,2012,26(3):155-162.

[15] Zhou JQ,Chang SM.Falure of PFNA:Helical blade perforation and tip-apex distance[J].Injury,2012,43(7):1227-1228.

[16] Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85-A(5):899-904.

[17] Karthik K,Natarajan M.Unstable trochanteric fractures in elderly osteoporotic patients:role of primary hemiarthroplasty[J].Orthop Surg,2012,4(2):89-93.

[18] Tang P,Hu F,Shen J,et al.Proximal femoral nail antirotation versus hemiarthroplasty: a study for the treatment of intertrochanteric fractures[J].Injury,2012,43(6):876-881.

[19] Abdelkhalek M,Ali AM,Abdelwahab M.Cemented bipolar hemiarthroplasty with a cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip frctures in elderly patients[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(4):443-448.

(本文編輯： 黃小英)

Proximal femoral nail anti-rotation versus long-stem bipolar femur prosthetic replacement for the treatment of proximal femoral fractures in the elderly patients

HUANGZhi-yong,LUOJian,YINGuo-dong,CHENGGuan-hua,PUXiao-bin,GUOShan-cheng,HEPing,CHENCai-feng

(Department of Orthopedics,The 422nd Hospital of PLA，Zhanjiang 524000，China)

Objective To compare the clinical efficacy of (proximal femoral nail anti-rotation, PFNA) and arthroplasty (long-stem bipolar femur prosthetic replacement) in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods The clinical data of 84 elderly patients who suffered from intertrochanteric fracture and were treated by either PFNA or arthroplasty was retrospectively analyzed. There were 39 males and 45 females,with age ranging from 65 to 96 years(mean 69.2 years). There were 65 cases of falling injury,9 cases of high-falling injury,and 10 cases of road traffic injuries and other injuries. All the patients were randomly divided into PFNA group(n=33) and arthroplasty group(n=51). The operative time,blood loss,X-ray exposure,hospital stay,Harris score,hip function and complication rate were compared between the two groups. Results The operative time and intraoperative blood loss in the PFNA group were better than those of the arthroplasty group(P<0.05),but the X-ray exposure frequency and length of hospitalization of the PFNA group were larger than those of the arthroplasty group(P<0.05). The Harris score of the arthroplasty group was improved more greatly than the PFNA group(P<0.05)within 3 months after operation. There was no statistical difference in hip function and complications rate between the two groups at 6 months after operation(P> 0.05). Conclusion The two kinds of operation modes have their own advantages and disadvantages,and the surgical choice should be based on the patient’s own condition and fracture type.

femoral interchanteric fractures； intramedually nail; joint replacement; elderly

524000 廣東 湛江，解放軍422醫(yī)院脊柱關節(jié)外科

何平，E-mail：hepinggk@163.com

1009-4237(2016)12-0738-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.010

2016-03-24；

2016-07-15)