龐顯倫，盧成康

·短篇論著·

快速診斷規(guī)則在診斷青年踝關(guān)節(jié)扭傷是否合并骨折的臨床價(jià)值探討

龐顯倫，盧成康

目的 探討快速診斷規(guī)則(Ottawa ankle rules,OAR)在診斷青年踝關(guān)節(jié)扭傷合并骨折中的準(zhǔn)確性，并評(píng)估其對(duì)隱匿性骨折的臨床實(shí)用價(jià)值。方法 選擇2010年6月～2014年12月就診的足踝扭傷患者93例，其中男性78例，女性15例；年齡19～26歲，平均23.4歲。所有患者首先采用OAR檢查，均接受足踝X線檢查，結(jié)果陰性癥狀較重者行CT檢測(cè)。結(jié)果 93例患者中OAR陽(yáng)性者38例，影像學(xué)結(jié)果顯示36例患者伴有骨折(X線確診34例，CT確診2例)，4例OAR陰性而疼痛持續(xù)，X線確診伴有骨折?？傮w敏感性、特異性、陽(yáng)性診斷率和陰性診斷率分別為85.7%、100.0%、89.5%、92.7%。結(jié)論 OAR規(guī)則在急性踝關(guān)節(jié)損傷相關(guān)的骨折診斷中敏感性和特異性均較高，且可能檢測(cè)X線不可見的隱匿性骨折。

踝關(guān)節(jié)損傷； 骨折； OAR； 診斷； 青年

快速診斷規(guī)則(ottawa ankle rules,OAR)是Stiell等[1]提出的用體格檢查排除踝關(guān)節(jié)損傷伴骨折的方法，目前已經(jīng)在國(guó)外多個(gè)國(guó)家的臨床試驗(yàn)中證實(shí)其具有較高的敏感性和較好的特異性[2-4]。但是該診斷標(biāo)準(zhǔn)是否也適應(yīng)于中國(guó)人，尤其是踝關(guān)節(jié)扭傷高發(fā)的青年人群是否也適用，目前國(guó)內(nèi)鮮見類似報(bào)道。本研究立足于該診斷規(guī)則在青年中的應(yīng)用，回顧性分析該規(guī)則在診斷青年踝關(guān)節(jié)扭傷的敏感性和特異性。此外，在實(shí)際臨床診斷過程中，一些隱匿性骨折不易被X線發(fā)現(xiàn)，體格檢查在診斷這類骨折中發(fā)揮著重要的作用。本研究的另一個(gè)目的是探討該診斷規(guī)則在青年隱匿性踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用價(jià)值。

臨床資料

1 一般資料

選擇2010年6月～2014年12月就診的足踝扭傷患者93例，其中男性78例，女性15例；年齡19～26歲，平均23.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～50歲；(2)扭傷后至入院72h內(nèi)；(3)非開放性損傷；(4)患者神志清楚配合查體。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡<18歲或>50歲；(2)損傷后已明確診斷；(3)有開放性傷口需要及時(shí)處理；(4)患者拒絕體格檢查，或不配合檢查；(5)患者昏迷或者神志不清。所有參與研究者均被告知并簽署患者知情同意書。

2 檢查方法

2.1 Ottawa Ankle Rules(OAR)規(guī)則 按照OAR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體檢，具有下列表現(xiàn)之一者可疑骨折：(1)在內(nèi)踝尖至脛骨遠(yuǎn)端6cm的后內(nèi)側(cè)面有骨壓痛；(2)在外踝尖至腓骨遠(yuǎn)端6cm的后外側(cè)面有骨壓痛；(3)扭傷后即刻及在急診室內(nèi)均不能自行站立行走4步以上。

2.2 診斷方法 本項(xiàng)研究持續(xù)四年半，所有就診患者均為首次接受診斷以及治療，均由5年以上骨科從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，且所有醫(yī)生均接受培訓(xùn)、了解OAR的診斷程序。診斷程序詳見圖1。所有病患均在接受OAR快速診斷以后進(jìn)行常規(guī)的X線檢查，進(jìn)一步了解該方式的診斷敏感性和特異性。隱匿性骨折的診斷依靠CT檢查。

圖1 診斷流程圖,如圖所示，患者首先接受OAR快速診斷規(guī)則診斷，然后按照以上流程得出OAR的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值

2.3 數(shù)據(jù)搜集與分析 OAR預(yù)測(cè)的結(jié)果與X線片結(jié)果比較得出OAR診斷踝關(guān)節(jié)扭傷伴骨折的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值，同時(shí)OAR預(yù)測(cè)隱匿性骨折診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值并與CT檢查結(jié)果比較。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,配對(duì)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確概率值檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在93例患者中OAR陽(yáng)性者38例(40.9%)，且均接受影像學(xué)檢查確定診斷。X線發(fā)現(xiàn)34例患者伴發(fā)骨折，CT發(fā)現(xiàn)2例存在骨折。在OAR陰性的55例患者中影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)4例患者伴有骨折?？傮w敏感性、特異性、陽(yáng)性診斷率和陰性診斷率分別為85.7%、100.0%、89.5%、92.7%。在所有93例中影像學(xué)發(fā)現(xiàn)38例患者伴發(fā)骨折(40.9%)。

討 論

由于青年好動(dòng)的天性，急性踝關(guān)節(jié)扭傷成為常見的疾病。在世界范圍內(nèi)急性踝關(guān)節(jié)扭傷占急診科患者的6%～12%，其中約15%的患者容易伴發(fā)踝足關(guān)節(jié)骨折[5-6]。由于是否伴發(fā)骨折，其治療方法大相徑庭，治療方法不當(dāng)容易給患者造成身體和精神上極大的創(chuàng)傷。因此在有效的最短時(shí)間內(nèi)鑒別是否伴發(fā)骨折顯得尤為重要。傳統(tǒng)的診斷方法為踝關(guān)節(jié)的X線檢查，該方法敏感性和特異性較高，但是由于只有部分患者伴有踝關(guān)節(jié)或足部骨折。因此全面的X線篩查顯得不必要，同時(shí)浪費(fèi)醫(yī)療資源[7]。

為減少不必要的放射暴露以及節(jié)約醫(yī)療資源，Stiell等[1]提出了OAR快速診斷原則，用于協(xié)助指導(dǎo)骨科醫(yī)生判斷踝關(guān)節(jié)扭傷患者是否需要行X線檢查以明確是否伴發(fā)踝關(guān)節(jié)或足部骨折。迄今為止該原則已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)大量推行，甚至納入了醫(yī)學(xué)院校教程。大量的臨床試驗(yàn)證明該原則能夠有效地減少患者的放射暴露以及節(jié)約醫(yī)療資源[8-10]，筆者前期的實(shí)驗(yàn)也證明了該方法可能減少患者的放射暴露，且具有較高的敏感性和特異性[11]。

有報(bào)道認(rèn)為OAR在診斷踝關(guān)節(jié)扭傷是否伴有骨折的敏感性接近100%[12]。但是筆者發(fā)現(xiàn)該規(guī)則診斷踝關(guān)節(jié)扭傷是否伴有骨折的敏感性僅為85.7%(38/42)，與其他報(bào)道有區(qū)別，筆者認(rèn)為出現(xiàn)這種區(qū)別的原因在于：首先本研究針對(duì)的特定病患群體為青年，而其他的報(bào)道針對(duì)的群體為普通的所有踝關(guān)節(jié)扭傷的患者；其次，該規(guī)則的診斷過程中存在大量主觀因素，不同人對(duì)于疼痛耐受性的不同以及身體代償能力的不同，會(huì)導(dǎo)致一定的實(shí)驗(yàn)結(jié)果的誤差。最后，本研究納入的病例數(shù)有限，亟待更大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)。而本研究在特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值方面分別得出96.5%、94.7%、96.4%，與其他報(bào)道類似。

踝關(guān)節(jié)扭傷伴發(fā)隱匿性骨折常常因X線不能夠很好地顯示而被臨床醫(yī)師忽視，對(duì)患者造成極大的傷害，如何更好更經(jīng)濟(jì)地預(yù)測(cè)隱匿性骨折也是骨科醫(yī)生亟待解決的一個(gè)難題。據(jù)報(bào)道OAR快速診斷原則能夠很好地預(yù)測(cè)隱匿性骨折。在本次研究中根據(jù)OAR快速診斷原則，預(yù)測(cè)了2例踝關(guān)節(jié)扭傷伴發(fā)隱匿性骨折。因此，筆者認(rèn)為OAR快速診斷原則聯(lián)合放射檢查能夠很好地檢查出隱匿性骨折，使得該類患者不會(huì)被漏診，為臨床診斷踝關(guān)節(jié)扭傷伴發(fā)隱匿性骨折提供了新的思路。

總之，本臨床試驗(yàn)選擇高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)院的青年學(xué)生或職工患者，患者依從性高，能很好地配合醫(yī)師的一序列檢查診斷治療活動(dòng)，并能如期復(fù)查，醫(yī)師能準(zhǔn)確尋找或聯(lián)系到患者(受試者)，醫(yī)患關(guān)系非常和諧。OAR快速診斷原則能夠很好地預(yù)測(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷伴發(fā)骨折甚至隱匿性骨折，能夠很好地減少放射暴露，節(jié)約醫(yī)療資源以及病患負(fù)擔(dān)，值得臨床進(jìn)一步推廣。但是由于OAR診斷中與患者因素，包括患者的文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況、心理因素以及疼痛的耐受性等有關(guān)，可能會(huì)導(dǎo)致一定的假陽(yáng)性或假陰性率的出現(xiàn)，從而出現(xiàn)誤診或漏診情況。因此要求專科醫(yī)生在運(yùn)用該原則處理該類患者時(shí)更加耐心，甚至重復(fù)檢測(cè)以減少假陽(yáng)性或假陰性的出現(xiàn)。此研究時(shí)間跨度為四年半，但樣本量較少，研究對(duì)象局限在單中心，對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和判斷必然存在統(tǒng)計(jì)誤差，后期可按照此方法聯(lián)合其他單位進(jìn)行多中心研究，這樣可信度必然會(huì)提高。就此研究而言，對(duì)指導(dǎo)依從性和醫(yī)患和諧的骨科門診工作顯然不失指導(dǎo)意義。

[1] Stiell IG,Greenberg GH,McKnight RD,et al.Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospective validation[J].JAMA，1993，269(9):1127-1132.

[2] Wang X,Chang SM,Yu GR,et al.Clinical value of the Ottawa ankle rules for diagnosis of fractures in acute ankle injuries[J].PLoS One，2013，38(4):22-28.

[3] Dowling SK,Wishart I.Use of the Ottawa Ankle Rules in children: a survey of physicians’ practice patterns[J].CJEM,2011，13(5):333-338.

[4] Dowdall H,Gee M,Brison RJ,et al.Utilization of radiographs for the diagnosis of ankle fractures in Kingston,Ontario,Canada [J].Acad Emerg Med,2011，18(5):555-558.

[5] Can U,Ruckert R,Held U,et al.Safety and efficiency of the Ottawa Ankle Rules in a Swiss population with ankle sprains[J].Swiss Med Wkly,2008，138(19-20):292-296.

[6] Hopkins M.A comparative analysis of ENP’s and SHO’s in the application of the Ottawa ankle rules[J].Int Emerg Nurs，2010，18(4):188-195.

[7] Cockshott WP, Jenkin JK, Pui M. Limiting the use of routine radiography for acute ankle injuries[J].Can Med Assoc J,1983，129(2):129-131.

[8] Salazar L,Best TM,Hiestand B.Incomplete documentation of elements of Ottawa Ankle Rules despite an electronic medical record[J].Am J Emerg Med,2011，29(9):999-1002.

[9] Boutis K,Constantine E,Schuh S,et al.Pediatric emergency physician opinions on ankle radiograph clinical decision rules[J].Acad Emerg Med,2010，17(7):709-717.

[10] Knudsen R,Vijdea R,Damborg F.Validation of the Ottawa ankle rules in a Danish emergency department[J].Dan Med Bull，2010，57(5):41-42.

[11] 孟世平，龐顯倫.快速診斷規(guī)則用于鑒別足踝扭傷有無(wú)骨折的臨床分析[J].中國(guó)綜合臨床，2012,28(9)：967-968.

[12] Bessen T,Clark R,Shakib S,et al.A multifaceted strategy for implementation of the Ottawa ankle rules in two emergency departments [J].BMJ,2009，12(9)：339-346.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

The clinical application value of Ottawa ankle rules in diagnosis of the existence of fracture in young patients with ankle sprain

PANGXian-lun1,LUCheng-kang2

(1.Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University,Luzhou 646400,China; 2.Department of Orthopedics,People’s Hospital of Mianning,Mianning 615600,China)

Objective To explore the accuracy of Ottawa ankle rules(OAR) in the diagnosis of fracture in young patients with ankle sprain, and evaluate its clinical significance in occult fracture. Methods Ninety-three patients with ankle sprain were selected from Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University between Jun.2010 and Dec.2014. There were 78 males and 15 females,with age ranging from 19 to 26 years(mean,23.4 years). All patients were detected with OAR and ankle X-ray,and patients with severe negative symptoms by X-ray received CT scan. Results Among the 93 patients,38 cases were positive for OAR,and imaging results showed that 36 cases were accompanied with fracture(34 cases diagnosed by X-ray and 2 cases by CT),4 cases with negative symptoms and continuous pain were diagnosed as fracture by X-ray. The overall sensitivity,specificity,positive diagnostic rate and negative diagnostic rate were 85.7%,100.0%,89.5%,92.7%,respectively. Conclusion OAR shows a high sensitivity and specificity in the diagnosis of acute ankle joint injury-related fracture,and they may detect occult fracture which is invisible by X-ray.

ankle injuries; fracture; OAR; diagnosis; adolescent

四川省瀘州市科技局-西南醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合資助項(xiàng)目[2015LZYD-S05(10/12)]

646400 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(龐顯倫)； 615600 四川，涼山州冕寧縣人民醫(yī)院骨科(盧成康)

1009-4237(2016)12-0742-03

R 684

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.011

2016-01-07；

2016-02-04)