鄭建東,李春青，洪云峰，楊榮華，解永林

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折的療效回顧性分析

Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of closed distal tibial fractures

鄭建東,李春青，洪云峰，楊榮華，解永林

回顧40例脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者，比較分析經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定在術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、治療效果上的差異，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定優(yōu)于切口復(fù)位內(nèi)固定是治療脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折的有效方法。

脛骨遠(yuǎn)端骨折； 微創(chuàng)； 內(nèi)固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.016

脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折因其前內(nèi)側(cè)軟組織附著少，血供不良，臨近關(guān)節(jié)易受影響，骨折發(fā)生后較易出現(xiàn)延遲愈合、皮膚壞死等并發(fā)癥,目前在手術(shù)方式上存在一定爭議。骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)應(yīng)用廣泛，但創(chuàng)傷較大。隨著微創(chuàng)觀念的進(jìn)步，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)被廣泛采用[1]。本文回顧性對比分析了MIPPO與ORIF在治療脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 回顧性分析2010年3月～2014年3月收治的脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折患者40例，男性22例，女性18例；年齡18～65歲。MIPPO治療20例，ORIF治療20例；隨訪時(shí)間12～24個(gè)月。病理性骨折、開放性骨折除外。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折MIPPO組4例，ORIF組5例。詳細(xì)致傷原因及AO分型見表1、2。

表1 兩組致傷原因(例)

表2 兩組AO分型(例)

2 治療方法 MIPPO組：硬膜外麻醉，切口位于脛骨骨折遠(yuǎn)端的前內(nèi)側(cè)、內(nèi)踝前方和大隱靜脈之間，長度約3cm，避開大隱靜脈在深筋膜與骨膜間用骨膜剝離子潛行鈍性分離建立隧道。在C型臂X線輔助下行牽引、復(fù)位，并維持牽引。若術(shù)中復(fù)位穩(wěn)定度不夠，則使用克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定。選擇預(yù)彎長度合適的鎖定加壓鋼板(LCP)貼附于脛骨內(nèi)側(cè)插入軟組織隧道，如骨折粉碎程度高，則可在骨折部位有限切開復(fù)位。在骨折遠(yuǎn)端螺孔處開口擰入1枚螺絲，如涉及關(guān)節(jié)面，則要求達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)位滿意后，根據(jù)鋼板長度擰入適量的螺釘?？p合切口，術(shù)后抬高患肢，制動3d，待疼痛、水腫等癥狀減輕后，循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后第4天開始膝關(guān)節(jié)鍛煉，第6天開始下地活動，第6周開始負(fù)重活動，后逐漸增加活動量。

ORIF組:常規(guī)硬膜外或全身麻醉，采用傳統(tǒng)切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)脛骨前內(nèi)側(cè)切口切開后復(fù)位脛骨骨折，用預(yù)彎鋼板螺釘固定骨折斷端。其余同MIPPO組。

3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組患者的治療指標(biāo)、術(shù)后1年進(jìn)行的關(guān)節(jié)評分(AOFAS)[2]、并發(fā)癥的發(fā)生情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為負(fù)重?zé)o痛、無壓痛、X線骨折線消失。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

5 結(jié)果 兩組在手術(shù)時(shí)間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MIPPO組(68±35)min，ORIF組(75±32)min。MIPPO組出血量(45±26)mL、骨痂形成時(shí)間(7.6±2.2)周、骨折愈合時(shí)間(15.2±3.3)周、行走恢復(fù)時(shí)間(16.3±2.8)周，均優(yōu)于ORIF組[(95±31)mL、(9.8±1.8)周、(17.1±2.2)周、(18.5±3.1)周，P<0.05]。

術(shù)后1年，對患者的骨折恢復(fù)情況按照AOFAS進(jìn)行評分。MIPPO組平均得分(84.3±11.7)分，ORIF組平均(75±16.5)分,兩組差異顯著(P<0.05)。

MIPPO組出現(xiàn)2例切口感染，ORIF組3例；MIPPO組有3例踝關(guān)節(jié)僵硬不適感，ORIF組2例；ORIF組骨不連1例；MIPPO組有3例術(shù)后1年仍感覺手術(shù)部位疼痛，ORIF組5例；兩組各有1例螺釘松動。

討 論

在脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式上目前還存在一定爭議[2]。石膏固定，可能會增加關(guān)節(jié)僵硬、骨不連的發(fā)生率，而且治療周期長。外固定支架可減少手術(shù)造成的軟組織損傷，但是有針道感染、裝置笨重、治療周期長的缺點(diǎn)。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對軟組織損傷大，對骨折部位血供也造成影響，并發(fā)癥發(fā)生率較高。髓內(nèi)釘效果較好，但是對于脛骨遠(yuǎn)端骨折，其穩(wěn)固度不夠，骨折塊易移位，對于涉及踝關(guān)節(jié)的骨折，髓內(nèi)釘效果欠佳。而MIPPO技術(shù)僅進(jìn)行深筋膜下骨膜外剝離，弱化了對解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定的強(qiáng)調(diào)，保護(hù)骨折周圍軟組織和血供，但對累及脛距關(guān)節(jié)面的Pilon骨折，特別是AO分型為43C2型以上者，MIPPO在復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊時(shí)會加大手術(shù)難度[3]。

研究對比分析，MIPPO治療脛骨遠(yuǎn)端閉合性骨折在出血量、愈合速度、功能恢復(fù)等方面均優(yōu)于ORIF，如未能在傷后立即手術(shù)，則建議在傷后10d，待水腫消退再行手術(shù)，可減少水腫和手術(shù)引起的周圍軟組織相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

影響脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)時(shí)間長短的因素眾多，如是否涉及踝關(guān)節(jié)、腓骨是否需要固定、患者的軟組織情況以及術(shù)者的熟練程度等，熟練后兩種方法在手術(shù)時(shí)間上并無明顯差異。

MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)應(yīng)注意根據(jù)患者實(shí)際脛骨解剖情況選擇適宜的鋼板長度，術(shù)前在體表進(jìn)行定位，計(jì)劃切口及安放鋼板的位置，鋼板需要預(yù)彎，同時(shí)輔以C型臂。對于難于達(dá)到解剖復(fù)位的部分復(fù)雜型骨折，可嘗試在骨折處加切小口，伸入切口輔助復(fù)位。復(fù)位后脛骨牽引對于維持骨折對位對線、防止畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的意義。

感染是此類術(shù)后最常見的并發(fā)癥，因MIPPO減少了術(shù)中軟組織的暴露，降低了對和血供的破壞，因此MIPPO在控制感染的發(fā)生率及感染的嚴(yán)重程度上都有一定優(yōu)勢。

[1] Bhat R,Wani MM,Rashid S,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for closed distal tibial fractures: a consecutive study based on 25 patients[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2015,25(3):563-568.

[2] Gao D,Jia B,Zheng J.Case-control study on minimally invasive percutaneous anatomic plate osteosynthesis for the treatment of distal tibia fracture[J].Zhongguo Gu Shang,2012,25(3):194-197.

[3] Dresing K.Minimally invasive osteosynthesis of pilon fractures[J].Oper Orthop Traumatol,2012,24(4-5):368-382.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2016)12-0752-02

650000，云南 昆明，解放軍第五三三醫(yī)院

R 683.42

B

2016-01-14；

2016-08-24)