王全彬,王東振，石永進(jìn)，耿 周

·經(jīng)驗(yàn)交流·

加長型PFNA和DHS內(nèi)固定治療老年髖部骨折的療效比較

Effect comparison of extended PFNA and DHS internal fixation for treatment of the old hip fracture

王全彬,王東振，石永進(jìn)，耿 周

將36例老年髖部骨折患者分為觀察組和對照組，每組各18例，觀察組采用加長型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療，對照組采用動力髖螺釘(DHS)治療，觀察兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的影響。加長型PFNA治療老年髖部骨折，能夠有效地改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，優(yōu)良率高，手術(shù)出血量和術(shù)后并發(fā)癥低，值得臨床推廣應(yīng)用。

髖部骨折； 髓內(nèi)釘; 關(guān)節(jié)活動度； 老年

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.015

髖部骨折在老年病患中是一種常見的骨折，目前有多種內(nèi)固定方法，臨床上較為常用的大致分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩種，髓內(nèi)釘系列主要包括Gamma釘、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨近端重建釘(PFN)等。髓外固定主要包括動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)、鎖定鋼板和解剖鋼板等。筆者通過2013年10月～2015年3月收治的36例老年髖部骨折患者，對內(nèi)固定方法的臨床療效進(jìn)行觀察，探討內(nèi)固定方式選擇，為以后的深入研究提供參考依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料 本組共36例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各18例。其中觀察組男性10例，女性8例；年齡61～75歲，平均(66.4±2.2)歲；左側(cè)11例，右側(cè)7例。對照組男性9例，女性9例；年齡62～76歲，平均(66.8±2.3)歲；左側(cè)10例，右側(cè)8例。兩組患者在年齡、性別及傷情上無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 觀察組患者采用加長型PFNA治療，在使用經(jīng)大轉(zhuǎn)子的髓內(nèi)釘時，從大轉(zhuǎn)子尖端偏內(nèi)側(cè)進(jìn)針。由于患者的傷口軟組織以及手術(shù)鋪巾的影響，因擴(kuò)髓器或彎錐、打入髓內(nèi)釘時軌跡的影響，經(jīng)常使得大粗隆上導(dǎo)航孔的位置偏向外側(cè)，導(dǎo)致髓內(nèi)釘較所希望的位置偏外側(cè)，最終導(dǎo)致近端骨折塊于內(nèi)翻位復(fù)位。沿股骨近端導(dǎo)針用近端擴(kuò)孔鉆將股骨近端擴(kuò)大至18mm左右，如果轉(zhuǎn)子區(qū)骨質(zhì)疏松，不需要近端擴(kuò)孔，彎錐穿透皮質(zhì)骨即可。對照組患者采用DHS手術(shù)內(nèi)固定方法進(jìn)行治療。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)出血量、Sanders優(yōu)良率(其中55～60分為優(yōu)秀，45～54分為良好，35～44分為差，<34分為失敗)，觀察兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)總評分和疼痛維度、功能維度及關(guān)節(jié)活動度維度評分。

5 結(jié)果

5.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)出血量明顯低于對照組患者，兩組患者對比有顯著性差異(P<0.05)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)情況，觀察組的Sanders優(yōu)良率為88.89%(16/18)，明顯高于對照組患者的66.67%(12/18)，兩組對比有顯著性差異(P<0.01)，見表1、2。

表1 兩組患者手術(shù)出血量和手術(shù)時間比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及Sanders優(yōu)良率情況比較

5.2 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度比較 觀察組患者Harris 髖關(guān)節(jié)總評分和疼痛維度、功能維度及關(guān)節(jié)活動度維度評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表3、4。

表4 兩組患者關(guān)節(jié)活動度評分比較

討 論

DHS內(nèi)固定首先通過固定角度的DHS導(dǎo)向器向股骨頭、頸部置入1枚導(dǎo)針，要求前后位透視導(dǎo)針位于股骨頸正中或稍偏下，尖端盡量靠近股骨頭軟骨下骨；側(cè)位透視導(dǎo)針位于中央，與股骨頸長軸平行[1]。接著測深后通過導(dǎo)針引導(dǎo)，依次開路、攻絲，置入髖螺釘，長度要足夠(離關(guān)節(jié)軟骨距離不能大于10mm)；然后取合適長度的鋼板，套入髖螺釘尾端，鋼板本身緊貼于股骨外側(cè)，最后使用螺釘將鋼板固定至股骨上[2]。觀察復(fù)位情況，如果還有殘留的分離移位，可以使用加壓尾釘對骨折進(jìn)行加壓。止血后，用生理鹽水沖洗手術(shù)切口，逐層縫合[3]。

髓內(nèi)系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)使用Gamma釘、PFNA等具有角度穩(wěn)定性和防旋功能的髓內(nèi)釘系統(tǒng)進(jìn)行固定，對A2、A3型骨折可以實(shí)現(xiàn)可靠固定。應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定可靠、創(chuàng)傷小、下床活動早、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械[4]。

與標(biāo)準(zhǔn)長度的PFNA比較，加長型PFNA加大了骨折遠(yuǎn)端的作用長度，能使更大面積的釘體與髓腔內(nèi)壁接觸，進(jìn)而能更好地分散近端傳導(dǎo)下來的應(yīng)力，顯著改善髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端應(yīng)力的集中情況，從而能有效減少該處骨折的概率。有研究表明與短的髓內(nèi)釘比較，長的髓內(nèi)釘用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后發(fā)生股骨干骨折的概率要低很多,可以預(yù)防短的PFN

時造成股骨前側(cè)的疼痛[5]。但加長型髓內(nèi)釘在臨床應(yīng)用中也有諸多限制，其主要不足在于：(1)較長的髓內(nèi)釘需要更大范圍的擴(kuò)髓，從而帶來比短釘更大的創(chuàng)傷；(2)加長髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖釘置入常常較困難，增加了手術(shù)時間以及受到更多的輻射；(3)股骨解剖變異出現(xiàn)較大的股骨前弓，往往引起髓內(nèi)釘與股骨弧度的不匹配，此時較長的髓內(nèi)釘通常比短釘更難插入股骨，勉強(qiáng)置入髓內(nèi)釘易造成術(shù)中的股骨骨折或術(shù)后骨折不愈合。

[1] 殳卓琳，趙達(dá)強(qiáng)，江偉. 腰叢和骶叢神經(jīng)阻滯麻醉在一例脊柱側(cè)凸的高齡患者髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)，2014，57(10)：901-902.

[2] 譚權(quán)昌，趙雄，雷偉.β受體阻滯劑降低高血壓患者骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險研究進(jìn)展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，(12)：1481-1484.

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(本文編輯： 秦 楠)

1009-4237(2016)12-0751-02

054800 河北,邢臺 清河縣人民醫(yī)院骨科

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