王賢芳

·短篇論著·

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖關(guān)節(jié)偏心距重建對(duì)臨床效果的影響

王賢芳

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換(THA)術(shù)中偏心距的恢復(fù)和重建在髖關(guān)節(jié)軟組織張力平衡中的作用，分析重建髖關(guān)節(jié)偏心距與術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)系。方法 隨機(jī)選擇2008年1月～2012年5月收治的單側(cè)THA患者98例,采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。全部使用Depuy(強(qiáng)生)公司(Pinnacle Acetabular System)髖系統(tǒng)和Corail人工關(guān)節(jié)柄。手術(shù)前后影像學(xué)檢查：骨盆前后位X線片，髖關(guān)節(jié)三維CT掃描，雙下肢全長(zhǎng)X線片；測(cè)量雙下肢全長(zhǎng)、股骨偏心距的長(zhǎng)度、髖臼偏心距的長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)外展肌力矩關(guān)節(jié)偏心距和其他指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果 (1)髖關(guān)節(jié)偏心距與髖關(guān)節(jié)外展肌力矩有正相關(guān)性(r=0.558,P<0.001);(2)髖關(guān)節(jié)術(shù)后的活動(dòng)度Harris評(píng)分與髖關(guān)節(jié)偏心距具有明顯的回歸相關(guān)關(guān)系(r=0.439,P<0.001);(3)髖關(guān)節(jié)偏心距的重建對(duì)雙下肢長(zhǎng)度的影響存在著顯著的意義(χ2=4.83,P<0.01)。結(jié)論 THA術(shù)中偏心距的重建，可增加髖關(guān)節(jié)外展肌力矩和髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，與功能的改善及穩(wěn)定性增加呈正相關(guān)。

髖關(guān)節(jié)置換； 股骨； 髖臼; 偏心距； 人工假體

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖關(guān)節(jié)置換假體的穩(wěn)定性是關(guān)節(jié)假體生存率保障亦是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的前提，如何維持髖關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定，假體安裝參數(shù)的精準(zhǔn)至關(guān)重要[1]。髖關(guān)節(jié)外展肌力的恢復(fù)對(duì)于關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡恢復(fù)、髖關(guān)節(jié)的正常功能及假體的生存率有著重要的作用。而髖關(guān)節(jié)偏心距的重建，包括股骨偏心距和髖臼偏心距的重建，不僅可以有效恢復(fù)外展肌力矩而增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而且可以減輕髖關(guān)節(jié)假體應(yīng)力集中，減少假體的磨損和髖關(guān)節(jié)的退行性變，對(duì)假體遠(yuǎn)期的生存率起了重要的作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)不同假體置換手術(shù)后效果分析的頗多，對(duì)同一品牌的假體置換研究較少，此分析不能完全排除假體差異對(duì)分析結(jié)果造成的影響[2]。為了明確同一品牌的假體，且股骨偏心距和髖臼偏心距聯(lián)合重建在THA中的意義，本文通過對(duì)98例患者應(yīng)用(Pinmacle Acetabular System，強(qiáng)生)髖臼系統(tǒng)及Corail假體柄的術(shù)后隨訪分析，研究探討THA中髖關(guān)節(jié)偏心距的重建方法及影響因素，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

隨機(jī)數(shù)字表法選擇2008年1月～2012年5月收治的單側(cè)髖關(guān)節(jié)患者98例，隨訪資料完整，男性42例，女性56例；年齡42～83歲，平均(58.6±3.3)歲。右側(cè)44例，左側(cè)54例，其中股骨頸骨折51例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良27例(croweⅠ、Ⅱ型)，髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎12例，股骨頭缺血性壞死(ARCO國(guó)際分型ⅢA型2例，ⅢB型1例、ⅢC型1例)共4例，強(qiáng)直性脊柱炎累及關(guān)節(jié)病變2例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及髖關(guān)節(jié)病變2例，住院時(shí)間14～19d，平均(16.8 ±2.1)d。隨訪時(shí)間31～55個(gè)月，平均(38.8±3.1)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，手術(shù)前后攝骨盆前后位、雙下肢全長(zhǎng)X線片，髖關(guān)節(jié)三維CT掃描，均使用DEPUY公司(Pinnacle Acetabular Ststem)髖臼系統(tǒng)及Corail人工關(guān)節(jié)柄(頸干角135°，股骨頭直徑28～36mm)，患者對(duì)治療的方案知情同意并簽字。

2 治療方法

對(duì)所有患者攝術(shù)前術(shù)后骨盆前后位X線片：雙下肢內(nèi)旋15°，兩腳尖相對(duì)，雙側(cè)閉孔對(duì)稱，且攝片范圍包括假體在股骨的遠(yuǎn)端，X線球管與放射床距離1m垂直投照，統(tǒng)一X線的放大率，髖關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后的三維CT重建及雙下肢全長(zhǎng)X線片。

2.1 精準(zhǔn)的模板測(cè)量 術(shù)前使用假體模板精確測(cè)量骨盆前后位X線片，先測(cè)出健側(cè)髖關(guān)節(jié)相對(duì)的數(shù)值參數(shù)，再測(cè)量患側(cè)兩側(cè)對(duì)比后決定Pinnacle假體髖臼的位置、前傾角、外展角的安裝參數(shù)、假體大小選擇、髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心的位置、假體柄的位置、股骨距應(yīng)保留的長(zhǎng)度、股骨頸長(zhǎng)的可控制范圍、股骨偏心距和髖臼偏心距重建情況。測(cè)量步驟：使用雙弦法測(cè)量并確定股骨頭或股骨假體的旋轉(zhuǎn)中心，在骨盆前后位X線片上確定以下連線(圖1)：(1)兩側(cè)股骨小粗隆連線；(2)兩側(cè)淚滴最低點(diǎn)連線；(3)兩側(cè)股骨的解剖軸線；(4)在髖關(guān)節(jié)三維CT掃描輔助下測(cè)出髖臼運(yùn)動(dòng)中心至淚滴下緣的水平距離為髖臼的偏心距；(5)股骨頭或假體旋轉(zhuǎn)中心至股骨解剖軸的垂直距離為股骨偏心距，髖臼偏心距+股骨偏心距=髖關(guān)節(jié)的偏心距即外展肌力矩；(6)用兩側(cè)淚滴最低點(diǎn)連線至股骨小粗隆中心連線的距離測(cè)雙下肢的長(zhǎng)短。測(cè)量術(shù)前術(shù)后患側(cè)與健側(cè)X線片。

圖1 術(shù)前雙側(cè)肢體長(zhǎng)度和外展偏心距的測(cè)量。A.髖關(guān)節(jié)偏心距比較差別<4mm則視為髖關(guān)節(jié)偏心距重建滿意[3];B.兩淚滴最低點(diǎn)連線至股骨小粗隆中點(diǎn)連線的距離差<5mm則認(rèn)為雙下肢肢體等長(zhǎng)[4]

2.2 手術(shù)方法 98例均由同一位高年資主任醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。采用后外側(cè)入路：沿大轉(zhuǎn)子后方做長(zhǎng)10～12cm弧形切口，切開皮膚，切開闊筋膜張肌，鈍性分離臀大肌，部分切斷外旋短肌，并在此肌肉內(nèi)置縫線，以便關(guān)閉切口，內(nèi)旋、內(nèi)收，屈髖屈膝使髖關(guān)節(jié)后脫位，保留股骨距長(zhǎng)度為1.0～1.5cm，鋸斷股骨頸取出股骨頭，顯露髖臼，按照術(shù)前精確模板測(cè)量參數(shù)，裝配好假體復(fù)位后逐層縫合，因外展肌(臀中肌、臀小肌)無手術(shù)損傷，則髖關(guān)節(jié)偏心距重建更有保障(圖2)。

圖2 術(shù)后X線片顯示雙下肢等長(zhǎng)，股骨偏心距恢復(fù)

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和術(shù)前雙下肢長(zhǎng)度(包括解剖不等長(zhǎng)及功能不等長(zhǎng)的數(shù)據(jù))。Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：疼痛(0～44分)，功能(0～47分)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(0～5分)，畸形(0～4分)，總分100分?？偡帧?0分為優(yōu)，80～90分為較好，70～79分為良，<70分為差。術(shù)前術(shù)后分別記錄髖關(guān)節(jié)前屈、外展、伸直、內(nèi)旋、內(nèi)收后伸6個(gè)方向的活動(dòng)角度數(shù)據(jù)。

4 觀察指標(biāo)

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，雙下肢不等長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)的外展肌肌力，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，與髖關(guān)節(jié)偏心距重建的相關(guān)性。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行測(cè)量數(shù)據(jù)，對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、雙下肢不等長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)外展力、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分與髖關(guān)節(jié)偏心距重建的的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行校正χ2檢驗(yàn)及回歸系數(shù)計(jì)算。

結(jié) 果

1 髖關(guān)節(jié)偏心距與髖關(guān)節(jié)外展肌力相關(guān)性

98例THA患者術(shù)前患側(cè)的偏心距為(39.28±6.82)mm(23～52)mm，術(shù)后為(46.81±5.82)mm(25～57)mm，健側(cè)偏心距為(43.96±5.79)mm(24～58)mm,前兩者之間差異具有顯著的意義(t=0.467,P=0.01)。98例中有89髖(90.8%)髖關(guān)節(jié)偏心距視為重建滿意，另外9髖(9.2%)未得到重建。髖關(guān)節(jié)外展肌力矩，術(shù)前為(58.72±5.89)mm(45～62)mm，術(shù)后為(62.37±5.79)mm(54～73)mm，肌力矩術(shù)前為(58.72±5.89)mm(45～62)mm，術(shù)后為(62.37±5.79)mm(45～65)mm，髖關(guān)節(jié)偏心距與髖外展肌力矩呈正相關(guān)(r=0.558，P<0.001)。

2 髖關(guān)節(jié)偏心距與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分相關(guān)性

98例目前的活動(dòng)度(前屈、外展、伸直外旋、伸直內(nèi)旋、內(nèi)收、后伸6個(gè)方向活動(dòng)度總和為(62.81±7.92)°(0～147)°,術(shù)后為(167.31±7.43)°(131～238)°,髖關(guān)節(jié)術(shù)后的活動(dòng)度與髖關(guān)節(jié)偏心距存在明顯回歸相關(guān)關(guān)系(r=0.439，P<0.001)。術(shù)前Harris評(píng)分為(39.7±5.1)分(11～65)分，術(shù)后為(94.6±5.9)分(82～100)分，髖關(guān)節(jié)術(shù)后的平均Harris評(píng)分與髖關(guān)節(jié)偏心距存在明顯回歸相關(guān)關(guān)系(r=0.337，P<0.001)，見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)偏心距與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分相關(guān)性

3 髖關(guān)節(jié)偏心距與雙下肢不等長(zhǎng)的相關(guān)性

98例術(shù)前兩側(cè)淚滴的連線與股骨小粗隆中點(diǎn)連線的垂直距離為(42.76±2.32)mm(13～60)mm，術(shù)后為(45.77±1139)mm(15～63)mm。術(shù)后對(duì)側(cè)相比相差5mm以內(nèi)則認(rèn)為是雙下肢等長(zhǎng)。89例髖關(guān)節(jié)偏心距得到重建的患者，有82例雙下肢不等長(zhǎng)，9例髖關(guān)節(jié)偏心距未得到重建的患者，有7例雙下肢等長(zhǎng)，5例雙下肢不等長(zhǎng)，說明髖關(guān)節(jié)偏心距的重建與否對(duì)雙下肢術(shù)后是否等長(zhǎng)存在重要的意義(χ2=4.83，P<0.001)，見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)偏心距與雙下肢不等長(zhǎng)的相關(guān)性(例)

討 論

THA中髖關(guān)節(jié)偏心距的重建以及髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的恢復(fù)，對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能的改善、術(shù)后假體的生存率起到了至關(guān)重要的作用[5]。髖關(guān)節(jié)的偏心距是由髖臼偏心距和股骨偏心距共同組成[6]。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)師只關(guān)注股骨偏心距重建，而忽略了髂臼偏心距的重建。髖關(guān)節(jié)是機(jī)體重力與外展肌共同作用的支點(diǎn)。髖臼偏心距+股骨偏心距為外展肌有效力矩[7]，它們之間的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持骨盆水平位置及正常行走步態(tài)起重要的作用。髖關(guān)節(jié)偏心距偏小有兩種情況[8]：(1)髖臼偏心距偏小，則髖關(guān)節(jié)偏心距的存放值小，手術(shù)操作中亦有髖臼底磨挫破裂風(fēng)險(xiǎn)，造成內(nèi)壁的骨折。為了重建髖關(guān)節(jié)偏心距的有效值，可能會(huì)增加股骨偏心距，如加長(zhǎng)頸或加長(zhǎng)頭，這勢(shì)必會(huì)引起雙下肢不等長(zhǎng)的機(jī)率增高。(2)股骨偏心距偏小，髖關(guān)節(jié)偏心距的有效值亦偏小，股骨更加靠近骨盆，髖關(guān)節(jié)假體置入后，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，且增加活動(dòng)時(shí)的撞擊風(fēng)險(xiǎn)，臀中肌、臀小肌張力未恢復(fù)，松馳乏力，從而也會(huì)增加假體的不穩(wěn)定性及脫位的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。重建適宜的與健側(cè)相近偏心距，能使髖關(guān)節(jié)達(dá)到最大的外展功能，使關(guān)節(jié)面應(yīng)力分散，對(duì)股骨假體柄以及其骨界面間產(chǎn)生最小的軸向力矩和內(nèi)翻應(yīng)力恢復(fù)趨于正常的髖關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)，平衡骨盆，有利于假體的早期穩(wěn)定及遠(yuǎn)期骨長(zhǎng)入的終未穩(wěn)定而達(dá)到改善THA術(shù)后的步態(tài)，減少Trendelenburg跛行的可能性，保持假體生存率的目地[11-12]。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)有關(guān)髖關(guān)節(jié)偏心距的研究相對(duì)較少，為了排除只重建股骨偏心距及假體差異，明確髖關(guān)節(jié)偏心距及同一種假體在THA中的意義，作者通過對(duì)98例應(yīng)用Depuy Pinnacle假體髖臼杯及Corail柄假體系統(tǒng)進(jìn)行THA的患者隨訪分析研究發(fā)現(xiàn)，98例患者中有89例髂關(guān)節(jié)偏心距得以重建、重建率90.8%，髖關(guān)節(jié)偏心距重建組的術(shù)后髖關(guān)節(jié)活力度、Harris評(píng)分與未重建組相比均有回歸相關(guān)性，髖關(guān)節(jié)偏心距對(duì)雙下肢不等長(zhǎng)的影響亦有顯著的意義。

綜上所述，THA術(shù)的髖關(guān)節(jié)偏心距重建、軟組織平衡、外展肌力矩增加、旋轉(zhuǎn)中心的有效重建已經(jīng)是髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)、提高假性生存率至關(guān)重要的因素。術(shù)前的詳細(xì)計(jì)劃、精準(zhǔn)的模板測(cè)量以及選擇近似的解剖頸干角的股骨假體或側(cè)方化假體，重建髖關(guān)節(jié)偏心距從而增加外展肌力矩，改善外展肌的力量，重建髖關(guān)節(jié)的軟組織平衡及術(shù)中兼顧髖臼偏心距以及股骨偏心距的雙重重建對(duì)于假體術(shù)后的穩(wěn)定性及生存率的提高，髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提供了重要的保障。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Clinical effect of the reconstruction of eccentric distance of hip joint in total hip arthroplasty

WANGXian-fang

(Department of Orthopedics,Xinfeng People’s Hospital，Xinfeng 341600,China)

Objective To investigate the recovery and reconstruction of the eccentric distance in total hip arthroplasty(THA)，and to analyze the relationship between the eccentric distance and the hip joint function recovery. Methods Ninety-eight patients treated with unilateral THA from Jan.2008 to May.2012 were randomly selected in our hospital. Posterior lateral approach of hip joint was used. Depuy (Pinnacle Acetabular System) and Corail were applied in all patients. Imaging examinations were taken before and after surgery:X ray film of the front and rear pelvis,the three-dimensional CT scan of the hip joint,X ray film of the double lower limbs. The full length of the two legs,the length of the femoral eccentricity,the length of the white space,the eccentricity and the other indexes of the eccentric distance and their relationship was analyzed. Results All 98 patients were involved in the result analysis. (1)The hip joint eccentricity and the hip abduction torque was positively correlated(r=0.558，P< 0.001).(2)The eccentric distance and Harris hip score had obvious regression correlation(r=0.439，P<0.001).(3)The reconstruction of the hip joint eccentricity had a significant effect on the length of the two legs(χ2=4.83,P<0.01). Conclusion The reconstruction of the eccentric distance of THA can increase the torque of the hip joint and the activity of the hip joint,which is positively related with the function improvement and increased stability.

hip joint; femur; acetabulum; eccentric distance; artificial prosthesis

341600 江西，信豐縣人民醫(yī)院骨科

1009-4237(2016)12-0735-03

R 687.4

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.009

2016-01-02；

2016-02-07)