朱宏斌，高宗保，雷志剛，王 濤，程 超

·短篇論著·

內(nèi)外聯(lián)合固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折

朱宏斌，高宗保，雷志剛，王 濤，程 超

目的 探討切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合骨盆外固定架在不穩(wěn)定性骨盆骨折治療中的應(yīng)用及效果。方法 對2003年12月～2013年12月獲得隨訪的29例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者進行回顧性分析，男性18例，女性11例；年齡18～57歲，平均32.5歲。按Tile分型的不穩(wěn)定性骨盆骨折，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定架技術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折。結(jié)果 隨訪6～18個月，29例均獲得骨性愈合，恢復(fù)原來工作。術(shù)后功能評定按Majeed評分標(biāo)準：優(yōu)18例，良8例，可3例。結(jié)論 切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定技術(shù)是治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的有效方法。

骨盆骨折； 外固定架； 切開復(fù)位

骨盆骨折是一種較嚴重的損傷，約占全身骨折的3%，其中半數(shù)為不穩(wěn)定性骨盆骨折，由于其骨折程度及移位情況復(fù)雜，治療難度較大。嚴重不穩(wěn)定性骨盆骨折合并重要臟器損傷的患者，其死亡率為10%～25%[1]，若治療不當(dāng)，則極易造成畸形愈合，影響患者生活。自2003年12月～2013年12月，筆者采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定架手術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折29例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料

本組29例，男性18例，女性11例；年齡18～57歲，平均32.5歲。道路交通傷18例，重物砸傷3例，高空墜落傷6例，擠壓傷2例。開放性損傷4例，閉合性損傷25例。Tile[2]分型B1型8例，B2型6例，B3型2例；C1型5例，C2型6例，C3型2例。合并失血性休克11例，尿路損傷4例，腹腔臟器損傷3例，骶神經(jīng)損傷2例，髖關(guān)節(jié)中心性脫位4例，四肢骨折7例，腦損傷2例，脊柱骨折3例。傷后至手術(shù)時間3～20d，平均8.5 d。

2 治療方法

不穩(wěn)定性骨盆骨折患者在早期首先處理危及生命的合并傷，常規(guī)術(shù)前行股骨髁上骨牽引，使骨盆骨折盡可能復(fù)位。手術(shù)前拍攝骨盆前后位、入口位、出口位X線片，并行CT掃描及三維重建了解骨盆骨折的類型及移位程度。病情穩(wěn)定后于2周內(nèi)手術(shù)，采用硬膜外或全身麻醉。本組骨盆前環(huán)骨折重建鋼板內(nèi)固定加外固定架固定16例，骨盆后環(huán)骨折用重建鋼板內(nèi)固定加外固定架固定11例，行骶髂螺釘加外固定架固定2例，行骶骨棒加外固定架固定1例，髖臼骨折鋼板螺釘固定加外固定架固定4例。

結(jié) 果

本組29例均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均13個月；6個月后，經(jīng)X線檢查顯示，29例均獲得骨性愈合，下地行走正常，恢復(fù)原來工作。術(shù)后功能評定按Majeed評分標(biāo)準為65～96分，平均(82.52±6.56)分，其中優(yōu)18例、良8例、可3例；優(yōu)良率達89.65%。典型病例見圖1、2。

a b c

圖1 患者女性，36歲，高處墜落致雙側(cè)恥骨上下支骨折、恥骨聯(lián)合分離、右股骨干中上段粉碎性骨折。a.術(shù)前骨盆三維重建;b.術(shù)前X線片;c.術(shù)后X線片

a b c

圖2 患者男性，46歲，交通事故致左股骨頭后脫位、左髖臼粉碎性骨折、雙側(cè)恥骨上下支骨折、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離。a.術(shù)前骨盆三維重建;b.術(shù)前X線片;c.術(shù)后X線片

討 論

骨盆環(huán)是由骶骨和兩塊髖骨通過前方的恥骨聯(lián)合和后方的兩個骶髂關(guān)節(jié)連接構(gòu)成，骨盆的骨骼結(jié)構(gòu)本身不具有任何穩(wěn)定性因素，是依賴于韌帶等軟組織的完整性來維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性[3]。不同韌帶的損傷可引發(fā)骨盆環(huán)不同程度的破壞及移位，限制骨盆外旋的韌帶主要為恥骨聯(lián)合韌帶、骶棘韌帶、前骶髂韌帶，若損傷可導(dǎo)致骨盆前環(huán)破壞、恥骨聯(lián)合分離、骨盆外旋。維持骨盆垂直穩(wěn)定性的韌帶主要有骨間骶髂韌帶和骶髂后韌帶，損傷可導(dǎo)致骨盆垂直穩(wěn)定性喪失，發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)的垂直移位。Tile將骨盆損傷分為穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和垂直不穩(wěn)定性損傷，即A、B、C型。其中B型為旋轉(zhuǎn)性不穩(wěn)定型，C型為旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定型骨折。近年來，對不穩(wěn)定性骨盆骨折骨盆前方和(或)后方復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療骨折復(fù)位滿意，并發(fā)癥少，可有效提高患者的生活質(zhì)量[4]。同時對不穩(wěn)定性骨盆骨折患者在切開復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上采用外固定支架行骨盆前外固定術(shù)可取得更好療效[5]。

由于骨盆處解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)中容易誤傷其他器官，因此骨盆手術(shù)是十分復(fù)雜細致的手術(shù)，必須在手術(shù)前根據(jù)每個病例的具體情況，進行充分細致的評估，制訂詳細的治療計劃。術(shù)前必須根據(jù)X線、CT和三維重建，了解骨盆不穩(wěn)定的程度和方向，評估骨盆尤其是后環(huán)的穩(wěn)定性。目前公認的骨盆骨折的手術(shù)指征為：后環(huán)不穩(wěn)定或移位>1cm的骨折及脫位；對于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定的骨折，其恥骨聯(lián)合分離<2.5cm或恥骨支骨折移位>2cm者，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆骨折伴有明顯的下肢不等長超過1.5cm者，或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)畸形。而骨盆骨折治療的主要目標(biāo)是，早期恢復(fù)骨盆結(jié)構(gòu)中各組成骨的解剖對應(yīng)關(guān)系，穩(wěn)定骨盆環(huán)的連續(xù)性和穩(wěn)定性，允許患者早期活動[6]。非手術(shù)治療對有移位的不穩(wěn)定性骨盆骨折，不能恢復(fù)骨盆的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，常有明顯的后遺癥狀產(chǎn)生。對于TileB型骨折外固定架結(jié)合內(nèi)固定治療的優(yōu)點在于：在外固定支架提供整體穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，僅對不易糾正的移位和在骨盆力學(xué)傳導(dǎo)上具有“承前啟后”作用的部位進行內(nèi)固定，內(nèi)外結(jié)合，減少了應(yīng)力遮擋，使機械應(yīng)力和骨組織之間更接近生理狀態(tài)，可早期活動；直視復(fù)位并行內(nèi)固定，穩(wěn)定了骨折斷端，使其解剖復(fù)位，且復(fù)位后不易再移位，有利于骨折愈合；外固定架在治療中可具有加壓作用，并通過完整的骶髂后韌帶的張力而起到有效復(fù)位及穩(wěn)定作用。但由于外固定架僅提供骨盆邊緣性有限固定，穩(wěn)定性差，故恥骨聯(lián)合分離>1cm時，有必要對恥骨聯(lián)合進行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。對于Tile C型骨折，主要是后部骶髂復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞，使骨盆出現(xiàn)了垂直不穩(wěn)定，外固定支架對于骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定提供了足夠可靠的穩(wěn)定作用，臨床已證實了其有效性及安全性。但單純骨盆外固定架應(yīng)用于垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折效果差，如果在內(nèi)固定骨盆后環(huán)同時采用外固定支架固定骨盆前環(huán)，則其力學(xué)強度可接近正常[7]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用骨盆外固定對Tile B型及Tile C型骨盆骨折遠期效果不佳，不能完全取代堅強的鋼板內(nèi)固定治療[8]。在國外一項研究發(fā)現(xiàn)[9]，CT在診斷骨盆、骶髂關(guān)節(jié)力學(xué)方面可以明確增強內(nèi)固定對骨盆環(huán)的固定力量，前方固定可使患者早期活動。

總之，對于不穩(wěn)定性骨盆骨折，由于損傷重，骨折部位多，對所有的骨折進行完全復(fù)位固定較困難，而采用內(nèi)固定損傷大，出血多，患者難于接受，單純外固定又有復(fù)位效果及穩(wěn)定性差的缺點。因此，行有限的內(nèi)固定加外固定，既減少

了患者的創(chuàng)傷，又保證了骨折復(fù)位效果及穩(wěn)定性，是一個有效治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的方法。

[1] Gustavo-Parreira J，Coimbra R，Rasslan S，et al．The role of associated injuries on outcome of blunt trauma patients sustaining pelvic fractures[J]．Injury，2000，31(9)：677-682.

[2] Tile M.Classification//Tile M,et al.Fracture of the pelvis and acetabulem[M].2nd ed.Baltimore:Williams and Wilkins,1995:66-101.

[3] 劉利民，雍惠良.不穩(wěn)定骨盆骨折骨外固定技術(shù)的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(1):10-13.

[4] 巢玉柳,蔣純志,卞敏凱.不穩(wěn)定性骨盆骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(8):721-722.

[5] 應(yīng)凱,遲曉飛,王文輝.骨盆前外固定術(shù)在不穩(wěn)定性骨盆骨折治療中的應(yīng)用效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,55(6):89-90.

[6] 丁真奇,練克儉.骨盆環(huán)損傷的分類及治療[J].臨床骨科雜志，2003，3(3)：224-226.

[7] Bellabara C,Ricci WM,Bolhofner BR.Distraction external fixation in lateral compession pevic fractures[J].J Orthop Trauma,2000,14(7):475.

[8] Giráldez-Sánchez MA,Lázaro-Gonzálvez A，,Martínez-Reina J,et al.Percutaneous iliosacral fixation in external rotational pelvic fractures. A biomechanical analysis[J].Injury,2015,46(2):327-332.

[9] Stieger-Vanegas SM,Senthirajah SKJ,Nemanic S,et al.Evaluation of the diagnostic accuracy of four-view radiography and conventional computed tomography analysing sacral and pelvic fractures in dogs[J].Vet Comp Orthop Trauma,2015,28(3):155-163.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Combined application of internal and external fixation for unstable pelvic fractures

ZHUHong-bin1,GAOZong-bao1,LEIZhi-gang1,WANGTao1,CHENGChao2

(1.Department of Orthopedics,Xi’an Gaoxin Hospital,Xi’an 710075,China; 2.Department of Orthopedics,Central Hospital of Xianyang,Xiangyang 712000,China)

Objective To explore the application and effect of open reduction and internal fixation combined with external fixator in the treatment of unstable pelvic fractures. Methods Twenty-nine cases of unstable pelvic fractures from Dec.2003 to Dec.2013 were retrospectively analyzed,including 18 males and 11 females. Their age ranged from 18 to 57 years,with an average of 32.5 years. The unstable pelvic fractures were treated by open reduction and internal fixation combined with external fixation. Results All the patients were followed up for 6-18 months,and all 29 cases achieved bony healing. According to Majeed score,18 cases were excellent,8 cases were good and 3 cases were fair. Conclusion Open reduction and internal fixation combined with external fixation is an effective method for the treatment of unstable pelvic fractures.

pelvic fracture; external fixator; open reduction

710075 陜西，西安高新醫(yī)院骨二科(朱宏斌，高宗保，雷志剛，王濤)；712000 陜西 咸陽市中心醫(yī)院骨科(程超)

程超，E-mail:68675453@qq.com

1009-4237(2016)12-0732-03

R 681.6

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.008

2016-02-08；

2016-03-04)