王庚啟，唐 田，徐文強，謝 林，王黎明

·短篇論著·

倒“L”切口治療脛骨平臺后柱骨折的療效分析

王庚啟，唐 田，徐文強，謝 林，王黎明

目的 探究倒“L”切口治療脛骨平臺后柱骨折的臨床療效。方法 選取2012年1月～2014年1月收治的脛骨平臺后柱骨折患者21例，男性13例，女性8例；年齡21～69歲。均采取后內側倒“L”形切口入路+支撐鋼板內固定術治療。回顧性分析患者的臨床資料，記錄手術相關指標、術后并發(fā)癥、骨折愈合情況以及膝關節(jié)美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分。結果 所有患者手術順利，平均手術時間(162.3±39.2)min,平均術中出血量(176.4±52.0)mL，平均術后住院時間(15.2±4.5)d，平均骨折愈合時間(30.1±7.4)周。術中及術后無嚴重手術相關并發(fā)癥。所有患者獲得隨訪，平均隨訪時間(15.2±4.8)個月，術后12個月平均膝關節(jié)HSS評分為(83.5±16.2)，優(yōu)良率為85.7%(18/21)，術后12個月平均膝關節(jié)活動度為(126.5±17.3)°。結論 后內側倒“L”形切口入路安全可靠，適用于脛骨平臺后柱骨折的治療。

脛骨平臺骨折； 固定術； 入路

隨著交通傷及工傷數(shù)量的增多，脛骨平臺骨折的發(fā)病率隨之上升。脛骨平臺骨折形態(tài)多樣、分型復雜。其中，后柱骨折通常指脛骨內外側平臺后1/3部分的骨折。馬治國等[1]對111例雙側脛骨平臺骨折患者進行研究，發(fā)現(xiàn)65例(59%)骨折累及后內側平臺。任科偉等[2]報道323例脛骨平臺骨折患者，其中累及后側者有116例(35.9%)。由此可見，脛骨平臺后柱骨折的發(fā)病率較高，且隨著骨折復雜程度的增加，累及平臺后側的比例也相應上升。而且骨折端位置偏后，毗鄰血管，切開復位內固定困難，即使對于經驗豐富的骨科醫(yī)師也是一個很大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的前外側、前內側手術入路很難對后方平臺骨折進行暴露、復位及固定[3]。本研究選取2012年1月～2014年1月經后內側倒“L”形切口入路治療的脛骨平臺后柱骨折患者21例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

經醫(yī)學倫理委員會同意，選取2012年1月～2014年1月收治的脛骨平臺后柱骨折患者21例，其中男性13例，女性8例；年齡21～69歲，平均(48.6±5.3)歲。致傷原因：道路交通傷17例，墜落傷4例。入院后行脛骨近端X線、CT及膝關節(jié)MRI檢查，平臺后外側骨折5例，后內側骨折11例，后內、后外廣泛骨折5例，后交叉韌帶損傷3例。受傷至手術時間3～15d，平均(6.4±2.1)d。手術入路均是倒L切口入路，切口軟組織沒有損傷，應用脛骨平臺后側T形鋼板。納入標準：(1)男女不限，年齡<70歲；(2)臨床體征結合影像學檢查確診為單側脛骨平臺后柱骨折，手法復位不良；(3)新鮮閉合性骨折；(4)入院時生命體征穩(wěn)定，未合并頭顱、頜面、胸部及腹部臟器損傷；(5)隨訪時間>12個月。排除標準：(1)合并骨腫瘤、先天性成骨不全或甲狀旁腺功能亢進等可引發(fā)病理性骨折的疾病者；(2)合并神經損傷或骨筋膜間室綜合征者；(3)合并糖尿病及代謝性疾病者；(4)合并神經精神類疾病或無法完成隨訪者。所有患者對手術知情并簽署同意書。

2 方法

2.1 術前治療 患者入院后抬高患肢，石膏固定，給予冰敷、抗炎等對癥處理，術前完善輔助檢查，糖尿病、心血管疾病等內科合并疾病請相關科室會診，待腫脹消退后行手術。

2.2 手術方法 患者取俯臥位，硬膜外麻醉或全麻插管，于大腿根部上止血帶。選擇后內側倒“L”切口，其橫行部分位于膝關節(jié)后側皮膚的皺褶處，與皺褶平行，沿腓腸肌內側頭轉彎向遠側延伸，切口長約15cm。作切口時注意保護大隱靜脈、小隱靜脈、腓總神經及腓腸內側皮神經。鈍性分離組織暴露腓腸肌內側頭，沿其內側緣分離向外側牽拉依次暴露比目魚肌起點、腘肌起點及后內側關節(jié)囊，過程中注意保護膝關節(jié)后側的神經及血管，若暴露困難可選擇部分切除腓腸肌內側頭。于比目魚肌和腘肌的起點將兩者部分切開后掀起，暴露后側關節(jié)囊，將其小心切開暴露脛骨平臺后側。直視下復位塌陷的關節(jié)面及后側骨皮質，所有病例術中均采用同種異體骨植骨，清除血腫組織，撬撥抬高復位關節(jié)面，取同種異體骨填充骨缺損，之后用1根直徑1.5mm的克氏針臨時固定，于C型臂X線機透視下安放接骨板。X線下確認固定滿意后，生理鹽水沖洗切口，后內側切口旁常規(guī)留置引流管，將切口逐層縫合。切斷腓腸肌內側頭的患者于屈膝30°位石膏固定3周。

2.3 術后處理 術后抬高患肢并給予抗生素2d，切口隔日換藥。未切斷腓腸肌內側頭的患者于術后48h在醫(yī)生指導下進行膝關節(jié)屈伸運動，切斷腓腸肌內側頭的患者于3周拆除石膏后自主進行膝關節(jié)屈伸運動。6周后進行患肢部分負重訓練，X線提示骨折愈合后進行完全負重訓練。

3 觀察指標

(1)手術相關指標：手術時間、術中出血量以及術中并發(fā)癥情況；(2)術后住院時間；(3)骨折愈合時間(以X線下骨折線消失為準)；(4)術后并發(fā)癥情況，包括：切口感染、內固定松動或斷裂、復位后有無丟失等；(5)術后12個月膝關節(jié)HSS評分及優(yōu)良率；(6)術后12個月膝關節(jié)活動度。

4 評價標準

膝關節(jié)HSS評分：≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為中，≤59分為差。

結 果

所有患者手術順利，手術時間121～205min，平均(162.3±39.2)min；術中出血量105～285mL，平均(176.4±52.0)mL；術后住院時間11～20d，平均(15.2±4.5)d；骨折愈合時間24～37周，平均(30.1±7.4)周。術中無神經血管損傷，術后未發(fā)生切口感染、內固定松動或斷裂、復位后丟失等并發(fā)癥。所有患者獲得隨訪，平均隨訪時間(15.2±4.8)個月。術后12個月膝關節(jié)HSS評分61～94分，平均(83.5±16.2)分，優(yōu)良率為85.7%(18/21)；術后12個月膝關節(jié)活動度為108°～145°，平均(126.5±17.3)°。

典型病例：患者女性，58歲，交通事故至左側脛骨平臺后柱骨折，采用倒“L”切口+自體植骨+支撐鋼板內固定術，受傷至手術時間7d，見圖1。

討 論

脛骨平臺后側骨折多由暴力所致，該類骨折較特殊，后柱骨折塊易在膝關節(jié)屈曲時向后下方脫位、 塌陷，如不能恢復脛骨平臺的后傾角度，將影響膝關節(jié)的屈曲，不能早期進行功能鍛煉[4]。同時，高能量導致的軟組織損傷程度重，且膝關節(jié)周圍軟組織薄弱，血運易受干擾，腘窩血管神經結構復雜，容易損傷。手術治療不僅要獲得骨折的解剖復位和堅強內固定，還應盡量減少軟組織損傷，避免神經血管損傷，同時不增加手術切口軟組織損傷、感染、壞死的風險是手術治療成功的關鍵。按照Schatzker分型，脛骨平臺骨折分為6型[5]。但近年來脛骨平臺骨折單純內外側髁后側劈裂塌陷者并不罕見，這一類的骨折在夏科氏分型中未能有一明確的分類[6]。單純的后側脛骨平臺骨折根據AO分型應屬41-B3型，盡管AO分型對資料收集和分類較有利，但其難于記憶，對指導治療作用有限。越來越詳細、嚴謹?shù)墓钦鄯中?，將會減少不同醫(yī)生對骨折認識的差異，易于形成標準化的治療方案。脛骨平臺后側骨折采用傳統(tǒng)的前外側聯(lián)合前內側手術入路治療脛骨平臺SchatzkerV型、Ⅵ型骨折，雖能直視下復位內、外側平臺，但無法直視下復位后柱骨折塊[7-8]。因此，對于后柱骨折，經后側入路成為必然趨勢。目前此類骨折可以選擇的手術路徑主要有膝關節(jié)后側正中入路和膝關節(jié)后內、外側“S”形入路。但前者易損傷重要神經血管，后兩者對骨折端的暴露有限，因此王保華等[9]在以往學者的研究基礎上改進并提出了膝關節(jié)后內側倒“L”切口。

從本次研究的結果來看，所有患者手術順利，平均手術時間(162.3±39.2)min,平均術中出血量(176.4±52.0)mL，平均術后住院時間(15.2±4.5)d，平均骨折愈合時間(30.1±7.4)周。術中及術后無嚴重手術相關并發(fā)癥。所有患者獲得隨訪，平均隨訪時間(15.2±4.8)個月，術后12個月平均膝關節(jié)HSS評分為(83.5±16.2)，優(yōu)良率為85.7%(18/21)，術后12個月平均膝關節(jié)活動度為(126.5±17.3)°。上述結果充分證實了后內側倒“L”形切口入路的療效。國內學者通過對尸體進行解剖，發(fā)現(xiàn)后內側倒“L”切口對神經血管損傷的可能性較小，并成功運用該手術入路對累及脛骨平臺后內、后外及雙髁后側骨折進行治療[10]。本研究中，該入路遇到的重要血管神經結構主要有腓腸內側動靜脈和肌支、膝下內側動脈；重要性次之的結構有小隱靜脈和腓腸內側皮神經；可能涉及的結構有隱神經和大隱靜脈，整個操作過程視野開闊，未出現(xiàn)醫(yī)源性血管神經損傷。筆者認為，與正中入路和膝關節(jié)后內、外側“S”形入路相比，倒“L”形切口主要有以下優(yōu)勢：(1)脛骨平臺后柱暴露充分，為術者降低操作難度；(2)路徑中合理避開重要血管神經，降低醫(yī)源性損傷發(fā)生率，且有大量肌肉等軟組織保護，減少器械對神經的刺激；(3)切口橫行部分與皮紋平行，即使術后形成瘢痕，對遠期膝關節(jié)屈伸運動的影響也較??；(4)對于合并后交叉韌帶損傷需行重建術的患者，切口完全滿足需要，避免延長切口加重對患者的損傷。

綜上所述，經后內側倒“L”形切口入路治療脛骨平臺后柱骨折效果顯著。在熟悉解剖的前提下，與其他傳統(tǒng)入路相比，安全、便捷且損傷小，有臨床推廣價值。由于本組病例少，隨訪時問短，有待于臨床和基礎方面作進一步研究 。

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圖1 a.術前X線正位片;b.術前X線側位片;c.術前CT側位片;d.術前CT正位片;e.術前CT重建;f.術后3個月X線正位片;g.術后3個月X線側位片;h.術后3個月切口瘢痕;i.術后3個月膝關節(jié)屈曲度

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Curative effect of the posterior column fractures of tibial plateau treated by posterior reversed L-shaped approach

WANGGeng-qi1,2,TANGTian1,XUWen-qiang1,XIELin1,WANGLi-ming2

(1.Department of Orthopedics,Nanjing Integrated Traditional Chinese and Westem Medicine Hospital, Nanjing University,Nanjing 210014,China; 2.Affiliated First Hospital of Nanjing,Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China)

Objective To explore the curative effect of the posterior column fractures of tibial plateau treated by posterior reversed L-shaped approach. Methods Twenty-one patients with posterior column fractures of tibial plateau who were treated with surgeries by posterior reversed L-shaped approach in our hospital from Jan.2012 to Jan.2014 were selected. There were 13 males and 8 females,with age ranging from 21 to 69 years. The clinical data of patients were analyzed retrospectively. Postoperative complications,fracture healing,and American Special Surgery Hospital(HSS) scores were recorded. Results All patients were successfully operated. The mean operation time was (162.3±39.2)min;the mean blood loss was (176.4±52.0)mL;the postoperative hospital stay was (15.2±4.5)d;and the mean fracture healing time was (30.1±7.4)week. There was no severe complication after the surgeries. Patients were followed up for an average of (15.2±4.8) months. The mean HSS score was 83.5±16.2 and the excellent rate was 85.7%(18/21) at 12 months after operation. The mean range of motion was (126.5±17.3)°. Conclusion The effect of the posterior column fractures of tibial plateau treated by posterior reversed L-shaped approach is excellent and it is beneficial to expose the fracture end.

tibial plateau fracture; fixation; approach

210014 江蘇，南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科(王庚啟，唐田，徐文強，謝林)； 210006 江蘇，南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院(王黎明)

王黎明，E-mail:wangliming@126.com

1009-4237(2016)12-0744-03

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.012

2016-04-01；

2016-05-17)