董勝利，張殿英，趙曉濤，郁凱，李建鵬，楊忠

后內(nèi)側(cè)入路雙支撐鋼板治療脛骨平臺后柱骨折

董勝利，張殿英△，趙曉濤，郁凱，李建鵬，楊忠

目的探討后內(nèi)側(cè)入路雙支撐鋼板治療脛骨平臺后柱骨折的臨床療效。方法選取行后內(nèi)側(cè)入路雙支撐鋼板治療閉合性脛骨平臺后柱骨折患者21例。其中后柱合并外側(cè)柱骨折4例，三柱骨折17例。觀察術(shù)后傷口愈合情況；術(shù)后2周、3個月、4個月、6個月、12個月、末次隨訪時復查X線片，獲得骨折平均愈合時間；測量對比術(shù)后2周與末次隨訪時脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角變化；采用Rasmussen評分標準評定膝關節(jié)功能恢復情況。結(jié)果術(shù)后平均隨訪（18.2±1.8）個月，無一例發(fā)生切口感染，骨折平均愈合時間（3.8±0.6）個月，術(shù)后2周與末次隨訪時脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角差異無統(tǒng)計學意義。末次隨訪時膝關節(jié)功能按Rasmussen評分標準評定：優(yōu)13例，良6例，可2例，優(yōu)良率90.5%。結(jié)論后內(nèi)側(cè)入路可同時顯露內(nèi)側(cè)柱、后柱內(nèi)側(cè)及外側(cè)部位骨折，使用雙支撐鋼板分別固定后柱內(nèi)側(cè)及外側(cè)骨折可有效防止復位丟失，術(shù)后膝關節(jié)功能恢復良好。

脛骨骨折；骨折固定術(shù),內(nèi)；鋼板固定；后柱；膝關節(jié)功能

累及脛骨平臺后柱的骨折常為高能量損傷，受傷時膝關節(jié)為屈曲位，脛骨平臺后柱往往受股骨內(nèi)外側(cè)髁軸向撞擊而劈裂或塌陷［1］；多合并膝關節(jié)周圍韌帶、半月板損傷及其他部位骨折［2］；患者傷后一般因患肢腫脹嚴重而無法進行早期手術(shù)治療［3］。處理后柱外側(cè)骨折時，常因顯露不佳、操作空間小、副損傷大等因素，導致復位及固定困難，如骨折固定不當，后期關節(jié)面高度丟失的風險較大［4］。我院采用

后內(nèi)側(cè)入路雙支撐鋼板治療脛骨平臺后柱骨折患者21例，手術(shù)入路安全，顯露范圍大，可直視下固定，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月—2013年1月于本院就診的閉合性脛骨平臺后柱骨折患者21例，男16例，女5例，年齡21～56歲，平均（34.6±9.2）歲。受傷原因：交通事故11例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例?；颊呔鶠殚]合性骨折，均不合并血管損傷，其中4例合并腓總神經(jīng)不同程度損傷，以感覺障礙為主，最嚴重1例為腓總神經(jīng)損傷導致踝背伸及足外翻肌力降至Ⅳ級。術(shù)前常規(guī)行膝部X線片、CT及三維重建、MRI檢查，按照羅從風等［5］分類：脛骨平臺后柱合并外側(cè)柱骨折4例，三柱骨折17例。筆者將后柱進一步分為后柱內(nèi)側(cè)和外側(cè)骨折，其中內(nèi)側(cè)單純劈裂骨折14例，劈裂+塌陷骨折3例，單純塌陷骨折4例；17例（81.1%）后柱內(nèi)側(cè)合并劈裂骨折；后柱外側(cè)塌陷21例，劈裂+塌陷7例；合并半月板損傷10例，合并膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶及前后交叉損傷14例。受傷至手術(shù)時間7～11 d。納入標準：（1）閉合性脛骨平臺骨折。（2）術(shù)前CT證實脛骨平臺后柱骨折。（3）采用后內(nèi)側(cè)入路雙支撐鋼板治療脛骨平臺后柱骨折。

1.2 手術(shù)方法采用全身麻醉，患肢大腿部縛氣壓止血帶，仰臥位時消毒雙下肢，鋪單后改為患肢在下，漂浮體位，健肢屈髖屈膝約90°，患肢屈膝約30°。在腘窩區(qū)行長約20～25 cm倒“L”形切口，如患者合并內(nèi)側(cè)柱骨折，切口的縱行部分前移至脛骨后內(nèi)側(cè)緣前方約1.5 cm處，注意保護隱神經(jīng)，分離并牽開鵝足，顯露脛骨平臺內(nèi)側(cè)柱骨折部位；繼續(xù)于半腱肌后緣自半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進入，鈍性分離，并向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，顯露并將腘肌和比目魚肌起點由內(nèi)向外剝離，后柱骨折部分的處理均位于腘肌深部進行，以保護腘窩部血管神經(jīng)束；在內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)緣下方切開冠狀韌帶，向上掀起內(nèi)側(cè)半月板，顯露平臺內(nèi)側(cè)關節(jié)面；內(nèi)側(cè)柱及后柱內(nèi)側(cè)的單純劈裂骨折使用點狀復位鉗鉗夾復位，消滅骨折間隙，如合并塌陷骨折，則植骨支撐以恢復關節(jié)面高度，而后使用2塊3.5 mm干骺端鎖定加壓接骨板塑形，分別固定脛骨近端內(nèi)側(cè)柱及后柱內(nèi)側(cè)骨折，注意螺釘長度避免過長；進一步以內(nèi)側(cè)平臺高度為標準，直視下復位恢復后外側(cè)平臺關節(jié)面高度，塌陷處植骨填充予以固定，使用橈骨遠端斜“T”形鋼板固定后柱外側(cè)骨折；如患者合并外側(cè)柱骨折，則改為仰臥體位，采用傳統(tǒng)前外側(cè)入路復位、固定外側(cè)柱骨折。內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷一期予以修復，交叉韌帶起點撕脫骨折使用空心加壓螺釘固定，交叉韌帶體部損傷二期關節(jié)鏡修復，切口內(nèi)放置淺深兩套負壓引流管，見圖1。

1.3 術(shù)后康復鍛煉方案術(shù)后持續(xù)使用止痛藥物1周，預防性使用抗生素24～48 h，48 h拔出傷口負壓引流，囑患者開始進行股四頭肌收縮鍛煉，同時開始血小板抗凝治療；術(shù)后1周開始進行患肢關節(jié)持續(xù)被動活動（CPM）被動功能鍛煉，術(shù)后4周時要求膝關節(jié)被動屈曲大于90°；術(shù)后3個月內(nèi)禁止患肢負重；術(shù)后3～5個月患肢開始部分負重約15 kg，并逐漸加大負重程度直至棄拐。

Fig.1The illustration of surgical strategy圖1 手術(shù)示意圖

1.4 觀測指標觀察術(shù)后傷口愈合情況；術(shù)后2周、3個月、4個月、6個月、12個月、末次隨訪時復查X線片，獲得骨折平均愈合時間；測量對比術(shù)后2周與末次隨訪時脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角變化；采用Rasmussen評分標準［6］評定膝關節(jié)功能恢復情況，總分27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，9分及以下為差。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。術(shù)后2周與末次隨訪時脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角比較均采用配對資料t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合及Rasmussen評分術(shù)后隨訪16～20個月，平均（18.2±1.8）個月，均無切口感染情況發(fā)生，僅1例因脂肪液化切口愈合不良，細菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)傷口換藥后愈合；骨折愈合時間3.2～4.6個月，平均（3.8±0.6）個月；術(shù)后2周與末次隨訪時，脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角差異無統(tǒng)計學意義，見表1。無患者發(fā)生內(nèi)固定物松動或斷裂，膝關節(jié)功能按Rasmus?sen評分標準評定：優(yōu)13例，良6例，可2例，優(yōu)良率90.5%。

Tab.1Comparison of tibia plateau angle and posterior slope angle at 2 weeks after operation and at last follow-up表1 術(shù)后2周及末次隨訪時脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角改變

Tab.1Comparison of tibia plateau angle and posterior slope angle at 2 weeks after operation and at last follow-up表1 術(shù)后2周及末次隨訪時脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角改變

均P＞0.05

時間術(shù)后2周末次隨訪t n 21 21脛骨平臺內(nèi)翻角（°）86.5±1.2 86.2±1.0 0.925脛骨平臺后傾角（°）10.9±1.2 11.2±1.1 1.227

2.2 典型患者術(shù)前與術(shù)后影像資料術(shù)前X線和CT可見脛骨平臺后柱內(nèi)側(cè)為劈裂加塌陷骨折，后柱外側(cè)為單純劈裂骨折；術(shù)后X線片示，使用雙支撐鋼板分別固定后柱內(nèi)側(cè)及外側(cè)，脛骨平臺高度及角度恢復良好，見圖2。

Fig.2Preoperative CT image and postoperative X-ray image in typical case圖2 典型患者術(shù)前脛骨平臺X線片、CT表現(xiàn)及術(shù)后X線片表現(xiàn)

3 討論

3.1 脛骨平臺后柱骨折的特點脛骨平臺骨折多見于交通事故、高處墜落等高能量損傷，骨折類型復雜、多樣，單純X線片檢查并不能完全了解骨折及軟組織損傷情況，甚至可能造成漏診，術(shù)前CT及MRI檢查已成常規(guī)［7］。一般臨床上累及脛骨平臺后側(cè)髁的骨折并不少見，常用的Schatzker分型未對累及脛骨平臺后髁冠狀骨折進行分類。隨著對脛骨平臺骨折認識的進一步深入，三柱分型更適用于累及后側(cè)脛骨平臺骨折，在國內(nèi)被越來越多地采用［5］。該分型能更具體了解骨折的類型及特點，從而指導手術(shù)計劃制定及實施［4］。累及脛骨平臺后柱的骨折多由于受傷時膝關節(jié)呈屈曲狀態(tài)，受到硬度相對較高的股骨內(nèi)外側(cè)髁后部軸向撞擊所致，因股骨內(nèi)外側(cè)髁后部之間具有明顯的解剖界限，其所致的脛骨平臺后柱骨折也相應具有內(nèi)外兩部分的特點。孫啟彬等［8］研究顯示，平臺后柱內(nèi)側(cè)以劈裂類型為主，而外側(cè)以壓縮類型為主。本研究中81.1%后柱內(nèi)側(cè)合并劈裂骨折，而后柱外側(cè)均合并塌陷骨折。因此，筆者進一步將后柱等分為內(nèi)側(cè)及外側(cè)，根據(jù)不同部位骨折特點進行相應方式的復位及固定。

3.2 后內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)勢脛骨平臺后柱外側(cè)塌陷骨折的顯露、復位較為困難，是治療復雜脛骨平臺骨折的難點。目前，臨床采用較多的手術(shù)入路有前外側(cè)入路、后外側(cè)入路、后正中入路、腓骨頸截骨的后外側(cè)入路、經(jīng)腓骨小頭上入路等［9］。后正中入路及經(jīng)腓骨小頭上入路一般需涉及腘窩血管神經(jīng)束、顯露腓總神經(jīng)，手術(shù)風險相對增大。后內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)勢有：（1）手術(shù)入路安全。后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路在處理后柱內(nèi)側(cè)及外側(cè)骨折時，所有操作均在腘肌深部進行，使用肌肉墊保護血管神經(jīng)束的方法較為安全。部分復雜脛骨平臺骨折患者常合并腓骨頭骨折及腓總神經(jīng)不同程度損傷，后內(nèi)側(cè)入路避免了再次激惹腓總神經(jīng)，進一步提高了手術(shù)安全性。（2）顯露廣泛。該入路受脛前動脈的影響較小，可同時顯露平臺后柱內(nèi)側(cè)及外側(cè)骨折，直視下復位、植骨及固定骨折；如平臺內(nèi)側(cè)柱骨折需固定，將該手術(shù)入路切口的縱行部分前移至脛骨后內(nèi)側(cè)緣前方約1.5 cm處，即可同時對內(nèi)側(cè)柱骨折進行固定；手術(shù)取漂浮體位，消毒雙下肢，術(shù)中可改為仰臥位，聯(lián)合前外側(cè)切口即可處理外側(cè)柱骨折，且切口間距離＞7 cm，可保證切口間皮膚血供不受影響。如合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，可借助該2處切口一期予以修復。

3.3 后柱內(nèi)固定方式的選擇因后柱內(nèi)側(cè)及外側(cè)

骨折特性不同，筆者認為需區(qū)別對待，后柱內(nèi)側(cè)的骨折以劈裂為主，其復位結(jié)果要以消滅劈裂間隙、恢復脛骨平臺內(nèi)側(cè)的寬度為主。有研究認為脛骨平臺增寬4 mm可造成脛骨機械軸外移，改變內(nèi)外側(cè)平臺負荷［10］。后柱外側(cè)的骨折以壓縮塌陷為主，其復位結(jié)果以恢復關節(jié)面高度為主。因脛骨平臺本身具有10°的解剖后傾角，無論是何種骨折形式，傷后后柱內(nèi)側(cè)及外側(cè)的骨折塊常具有一定程度后傾，且植骨后常有一定高度丟失，因此從后側(cè)放置支撐鋼板固定可對抗該剪切力，防止復位丟失。

目前尚無平臺后柱專用鎖定支撐鋼板。孫啟彬等［8］使用單塊橈骨遠端3.5 mm斜“T”形鋼板塑形后支撐固定后柱骨折。該鋼板使用于脛骨平臺其橫行部分相對較短，固定范圍可能不足，如合并后交叉韌帶起點撕脫骨折，可能會影響空心加壓螺釘?shù)姆胖?。因此，筆者采用內(nèi)側(cè)3.5 mm直行干骺端鋼板固定支撐后柱內(nèi)側(cè)，采用橈骨遠端斜“T”形鋼板支撐后柱外側(cè)，固定更具針對性，不影響后交叉韌帶起點撕脫骨折固定，術(shù)后能夠長效維持脛骨平臺后柱高度、脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角至骨折骨性愈合。

目前臨床用于脛骨平臺后柱骨折的手術(shù)入路及固定方法較多。陳紅衛(wèi)等［11］采用改良前外側(cè)入路脛骨近端，鎖定加壓鋼板，從而固定并治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，術(shù)后Rasmussen評分的膝關節(jié)功能優(yōu)良率為89.5%。熊然等［12］采用經(jīng)膝關節(jié)后側(cè)切口后內(nèi)/外聯(lián)合入路治療脛骨平臺后髁粉碎骨折，術(shù)后Rasmussen評分的優(yōu)良率為81.8%。本組采用后側(cè)倒“L”切口支撐鋼板治療脛骨平臺后柱骨折，術(shù)后Rasmussen評分優(yōu)良率為90.5%，提示此手術(shù)入路方式安全，固定牢固。

3.4 術(shù)后康復鍛煉計劃若合并后柱骨折，則多為復雜性脛骨平臺骨折，軟組織損傷嚴重，疼痛癥狀明顯，很難實現(xiàn)患者早期主動活動。因此，筆者主張術(shù)后持續(xù)使用止痛藥物，1周后開始進行患肢CPM被動功能鍛煉，術(shù)后4周時膝關節(jié)屈曲至少達到90°；術(shù)后3個月內(nèi)禁止患肢負重，防止關節(jié)面塌陷導致手術(shù)失敗。

3.5 總結(jié)后內(nèi)側(cè)入路可同時顯露后柱及內(nèi)側(cè)柱，可直視下進行復位、植骨、固定骨折，采用漂浮體位術(shù)中可改變體位，聯(lián)合前外側(cè)切口的同時可處理外側(cè)柱骨折，手術(shù)入路安全，顯露范圍廣，不影響切口間皮膚血運，可同時進行內(nèi)外側(cè)副韌帶的探查及修復；因脛骨平臺后柱內(nèi)側(cè)以劈裂骨折為主，后柱外側(cè)以塌陷骨折為主，采用雙支撐鋼板分別固定更具針對性，可有效避免復位丟失，不影響后交叉韌帶起點撕脫骨折的固定；術(shù)后應遵循盡早被動活動、晚期進行負重的原則進行康復鍛煉。

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（2015-03-05收稿 2015-06-08修回）

（本文編輯 陸榮展）

Clinical application of double support plate via posteromedial approach in the treatment tibial plateau fracture of posterior column

DONG Shengli,ZHANG Dianying△,ZHAO Xiaotao,YU Kai,LI Jianpeng,YANG Zhong
Department of Orthopedic Surgery，the Fifth Central Hospital of Tianjin，Tianjin 300450，China△

ObjectiveTo observe the clinical effects of double support plate via posteromedial approach in the treat?ment of tibial plateau fracture of posterior column.MethodsA total of 21 cases of tibial plateau fracture in closed posterior column with an average age of 34.6（range,21 to 56）years old were treated using double support plate through posteromedial approach from January in 2010 to January in 2013（16 males and 5 females）.Among all,4 cases were combined with lateral column fracture and 17 cases were three column fracture.Wound healings were observed after operation.X-ray examina?tions were performed at 2 weeks,3 months,4 months,6 months and 12 months after operation as well as at last follow up. The averaged healing time was calculated.Changes of tibial plateau angle and posterior slope angle were compared between time points at 2 weeks after operation and at last follow up.Rasmussen knee score criteria was employed to assess knee joint recovery.ResultsThe mean follow-up was（18.2±1.8）months.No infection was reported.The average fracture healing time was 3.8（3.8±0.6）months.There was no significant difference between tibia plateau angle and posterior slope angle be?tween time points at 2 weeks after operation and at last follow-up（P＜0.05）.According to Rasmussen knee score criteria at last follow-up,13 cases were graded as excellent,6 cases as good,and 2 case as fair,with an excellent and good rate of 90.5%.ConclusionWith posteromedial approach,the fractures of medial column,posteromedial and posterolateral of pos?terial column can be exposed well.Using double support plates to fix posteromedial and posterolateral of posterior column fracture can effectively prevent loss of reduction and the function of knee recovered well postoperatively.

tibia fractures；fracture fixation,internal；plate fixation；posterior approach；knee function

R683.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.10.025

天津市第五中心醫(yī)院骨科（郵編300450）

董勝利（1970），男，副主任醫(yī)師，學士，主要從事創(chuàng)傷骨科方面研究

△通訊作者E-mail:zdy8016@163.com