□文/齊 績(jī)

（河北師范大學(xué)公共管理學(xué)院 河北·石家莊）

醫(yī)改是一個(gè)世界性難題，迄今為止世界上沒有一種堪稱完美的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。其主要難點(diǎn)在于：涉及系統(tǒng)多，包括個(gè)人、組織、政府、社會(huì)，相互之間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜；必須通過購買醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)保障功能，與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，增加了購買醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)，管理服務(wù)的難度和復(fù)雜程度明顯增加；供求關(guān)系難以測(cè)定，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展無止境，人民對(duì)生命和健康的期望無止境，而資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進(jìn)展，供求矛盾將更加突出。

（一）發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生體制建構(gòu)理論溯源。在眾多經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)和自由經(jīng)濟(jì)學(xué)三種理論對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生體制建立產(chǎn)生的影響最大。

1、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的價(jià)值取向。1920年英國(guó)著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家庇古出版了《福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一書，被認(rèn)為是福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論產(chǎn)生的標(biāo)志。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論提出了社會(huì)保障理論三點(diǎn)基本價(jià)值取向，即公平性、普遍性和福利性，對(duì)各國(guó)社會(huì)保障的建立與發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。1942年英國(guó)倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長(zhǎng)貝弗里奇教授發(fā)表題為《社會(huì)保障及有關(guān)的服務(wù)》的報(bào)告，即著名的“貝弗里奇報(bào)告”，提出了社會(huì)保障的三個(gè)核心原則，即普遍性原則、政府統(tǒng)一管理原則和全面保障原則或公民需要原則，為現(xiàn)代社會(huì)保障理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，是社會(huì)保障理論發(fā)展史上的里程碑。福利主義、福利國(guó)家，伴隨著醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體制的建立和發(fā)展，已經(jīng)在人類社會(huì)發(fā)展中產(chǎn)生了巨大影響。今后福利主義思想還將對(duì)世界各國(guó)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體制建設(shè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

2、凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)的價(jià)值取向。1936年英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家凱恩斯發(fā)表《就業(yè)、利息和貨幣通論》，標(biāo)志著凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的誕生。凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)理論以需求管理為基礎(chǔ)建立了社會(huì)保障理論，塑造了西方國(guó)家的基本經(jīng)濟(jì)體制，強(qiáng)調(diào)政府對(duì)市場(chǎng)的有效干預(yù)，提出把“均衡器”這樣一種價(jià)值觀念輸入包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障體系，即社會(huì)保障是國(guó)家干預(yù)經(jīng)濟(jì)的重要手段，也是調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的“均衡器”或“穩(wěn)定器”，它的意義是將市場(chǎng)自由原則與社會(huì)公平結(jié)合在一起。

3、自由經(jīng)濟(jì)學(xué)的價(jià)值取向。按照新自由主義觀點(diǎn)，不僅企業(yè)要“私有化”、“市場(chǎng)化”，而且福利和包括醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障也應(yīng)“市場(chǎng)化”、“商業(yè)化”，各人所得福利的多少依據(jù)他的支付能力大小而定。這必然要導(dǎo)致不同社會(huì)階層之間社會(huì)保障待遇差距的擴(kuò)大，加劇社會(huì)的不平等。而新自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家恰恰認(rèn)為，這樣可以克服社會(huì)福利制度的弊端，可以刺激工人的勞動(dòng)積極性和企業(yè)家投資的熱情，有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。他們因此批評(píng)“福利國(guó)家”制度所主張的“公平”。

（二）國(guó)際上典型的醫(yī)療衛(wèi)生體制模式。一般而言，現(xiàn)在國(guó)際上醫(yī)療保障制度大致有三種基本類型，即以英國(guó)為代表的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)類型、以德國(guó)為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類型、以美國(guó)為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)類型。

1、社會(huì)健康保險(xiǎn)模式（S H I）。以德國(guó)為代表，法國(guó)、日本、韓國(guó)等多數(shù)國(guó)家都采取這種保障方式，其基本理念是社會(huì)成員團(tuán)結(jié)互助。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了90%以上的人口，由雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，同時(shí)覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險(xiǎn)約覆蓋10%的高收入人群。從籌資額來看，法定保險(xiǎn)占77.4%，私人保險(xiǎn)占8.4%，其余來自稅收和個(gè)人自付。以社會(huì)保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)，政府極其重視區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對(duì)醫(yī)院實(shí)行宏觀管理，根據(jù)醫(yī)學(xué)?？铺攸c(diǎn)、社會(huì)服務(wù)需求和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的原則將醫(yī)院劃分為社區(qū)服務(wù)醫(yī)院、跨社區(qū)服務(wù)醫(yī)院、中心醫(yī)院和特級(jí)醫(yī)院四個(gè)層次。社會(huì)保險(xiǎn)通過社會(huì)共濟(jì)方式化解經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，能夠形成穩(wěn)定的資金籌集機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和第三方付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)制約機(jī)制，成為多數(shù)國(guó)家的選擇。全世界建立了醫(yī)保制度的136個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，有105個(gè)國(guó)家（地區(qū)）以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為其主體的基本醫(yī)療保障制度。其不足是隨著醫(yī)療成本上漲，保費(fèi)隨之持續(xù)上漲。

2、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式（N H S）。以英國(guó)為代表，加拿大、澳大利亞等英聯(lián)邦國(guó)家主要采取這種保障方式，其基本理念是《貝弗里奇報(bào)告》所提出的福利國(guó)家理論。1948年英國(guó)頒布《國(guó)民醫(yī)療服務(wù)法》，建立了依靠公立醫(yī)院的全民醫(yī)療服務(wù)，將國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度作為醫(yī)療保障制度體系的主體制度，其費(fèi)用占到全國(guó)衛(wèi)生保健總費(fèi)用的90%以上，居民享受免費(fèi)程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在衛(wèi)生保健的實(shí)施及管理方面強(qiáng)調(diào)國(guó)家中央集權(quán)控制衛(wèi)生資源的分配，采取全科醫(yī)生制度，醫(yī)療服務(wù)與資金管理一體化，以社區(qū)保健作為衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)是全面覆蓋，國(guó)民就醫(yī)的直接費(fèi)用低廉；不足之處是效率較低，經(jīng)費(fèi)捉襟見肘，長(zhǎng)期以來形成人員臃腫、資金不足、效率不高等“大鍋飯”式通病，患者就醫(yī)等待時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，公眾滿意度低，得不到及時(shí)治療的患者不得不選擇到私立醫(yī)院或國(guó)外就醫(yī)。為此，今年以來，英國(guó)政府提出國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)改革方案。加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生體制在英國(guó)模式基礎(chǔ)上又進(jìn)行了改進(jìn)，其建立時(shí)間比英國(guó)和美國(guó)稍晚。其核心是醫(yī)療保障制度，它是加拿大五大社會(huì)保障項(xiàng)目之一，具有以下特點(diǎn)：一是普遍性，保健計(jì)劃覆蓋100%的被保人口，保證人們有同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和條件；二是全面性，保證醫(yī)院和醫(yī)生提供所有的必要醫(yī)療服務(wù)；三是可及性，以同等條件提供合理、通暢的途徑，以保證醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)；四是方便性，當(dāng)居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括國(guó)外旅游，醫(yī)療保健均能覆蓋；五是公共管理，各省衛(wèi)生保健計(jì)劃由一個(gè)公共的、省政府直屬的非盈利機(jī)構(gòu)管理和實(shí)施。加拿大90%的醫(yī)院住院費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及75%的衛(wèi)生總費(fèi)用由稅收支付。其醫(yī)療衛(wèi)生支出占國(guó)民總收入的10%，每人每年2，257美元，其中70%由政府支付。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由私立醫(yī)院和診所提供。

3、商業(yè)健康保險(xiǎn)模式（C H I）。以美國(guó)為代表，美國(guó)醫(yī)療保障制度是一個(gè)多元化的體系，基本上是按照自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，由市場(chǎng)來運(yùn)行的，政府僅承擔(dān)有限責(zé)任。美國(guó)醫(yī)療保障制度由政府計(jì)劃和私人計(jì)劃兩部分組成。政府保障計(jì)劃約覆蓋25%的人群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式為員工提供醫(yī)療保障。美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度因其具有全世界最先進(jìn)最發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù)，病人享有選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的最大自由而號(hào)稱全世界“最好”；但同時(shí)又因其缺乏全國(guó)性統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療衛(wèi)生高投入伴隨低產(chǎn)出而被普遍認(rèn)為是全世界“最糟”。無論是衛(wèi)生總費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用或總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例均為全世界最高。從上世紀(jì)初開始，多任美國(guó)總統(tǒng)都曾把醫(yī)療保障作為競(jìng)選演講中的亮點(diǎn)，信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但除了羅斯福頒布了《社會(huì)保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其他人都以失敗告終。2010年3月23日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)改法案，計(jì)劃今后10年投入9，400億美元，將3，200萬人納入醫(yī)保體系，將醫(yī)保覆蓋率從85%提高到95%，接近全民醫(yī)保，被稱為美國(guó)醫(yī)保“百年夢(mèng)想成真”。美國(guó)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)改法案褒貶不一，已有多個(gè)共和黨執(zhí)政州宣布抵制，其前景尚待觀察，其成敗將對(duì)美國(guó)社會(huì)產(chǎn)生重大影響。這也提醒我們：醫(yī)療保障具有極強(qiáng)的剛性特征，既得利益群體一旦形成，想要改變十分困難。

可以看到，國(guó)際醫(yī)療保障制度顯著的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)：一是立足國(guó)情確定基本醫(yī)療保障制度。迄今為止，沒有公認(rèn)完美的醫(yī)保制度，每種制度都有其優(yōu)點(diǎn)，也有其局限性。各國(guó)選擇醫(yī)療保障制度都是從國(guó)情出發(fā)，充分考慮各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、文化傳統(tǒng)和價(jià)值取向等方面的因素，而不是簡(jiǎn)單照搬別國(guó)經(jīng)驗(yàn)；二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用混合模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋，注重發(fā)揮社會(huì)各方面的積極作用；三是共同方向是覆蓋全體國(guó)民。醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平密不可分，基本都是從就業(yè)人群起步，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，建立相應(yīng)制度和政策，逐步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并逐步對(duì)制度進(jìn)行整合，形成主體制度和多層次保障體系；四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持，也考慮對(duì)個(gè)人參保的補(bǔ)助；五是制度模式基本穩(wěn)定，醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)基本社會(huì)政策，涉及公民對(duì)今后的預(yù)期，多數(shù)國(guó)家做到了制度相對(duì)穩(wěn)定、方向明確，朝令夕改將使人民缺乏對(duì)制度的基本信任。

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