盧華東，檀勝華 （安徽省立醫(yī)院急診外科，安徽合肥 230001）

非手術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂112例分析

盧華東，檀勝華 （安徽省立醫(yī)院急診外科，安徽合肥 230001）

目的探討Ⅰ-Ⅳ級(jí)外傷性脾破裂治療方式的選擇。方法 回顧分析我院近5年來(lái)112例I-IV級(jí)外傷性脾破裂患者臨床資料。結(jié)果 112例Ⅰ-Ⅳ級(jí)外傷性脾破裂患者中一般保守治療81例，介入栓塞止血11例，急診開腹手術(shù)13例，中斷保守治療行開腹手術(shù)7例;入院時(shí)查CT腹腔未見(jiàn)游離液體或少量游離液體67例，保脾治療成功67例;腹腔中量游離液體者45例，保脾治療成功25例;按美國(guó)外傷外科學(xué)會(huì)AAST分級(jí)制訂的脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)42例，Ⅳ16例。結(jié)論 有選擇的保脾治療脾破裂是安全、有效的治療方法，其中入院時(shí)血壓穩(wěn)定，腹腔無(wú)或少量游離液體者能保持較高的保脾治療成功率;介入栓塞止血能顯著提高保脾治療的成功率。

脾破裂;AAST分級(jí);保脾治療

脾臟是腹部極易破裂的器官，脾破裂在腹部外傷中較為常見(jiàn)，約占腹腔臟器損傷的40% ～50%［1］，針對(duì)脾破裂的治療傳統(tǒng)采用脾切除術(shù)。而近些年來(lái)，隨著診斷，監(jiān)測(cè)和治療水平提高，使非手術(shù)治療脾破裂逐漸成為創(chuàng)傷性脾破裂處理的重要方法。目前國(guó)內(nèi)因受治療理念和方法的局限，使創(chuàng)傷性脾破裂選擇保脾治療的比率和成功率都不高。本文旨在通過(guò)總結(jié)我科2007年1月至2011年9月收治的112例創(chuàng)傷性脾破裂患者的治療情況，探討創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療的體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組112例創(chuàng)傷性脾破裂患者中，傷后8 h內(nèi)入院80例，8～48 h入院23例，48 h以上入院9例。按美國(guó)外傷外科學(xué)會(huì)AAST分級(jí)制訂的脾臟損傷程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)42例，Ⅳ16例。其中92例成功進(jìn)行脾破裂保守治療，包括男性73例，女性19例;年齡7～80歲，平均年齡36.2歲。致傷原因包括交通事故傷44例，摔傷20例，擊打傷10例，擠壓傷3例，砸傷8例，墜落傷7例。所有患者均有腹部或左季肋區(qū)外傷史，上腹部疼痛及脾區(qū)叩痛。

1.2 治療方法

入院時(shí)常規(guī)行血常規(guī)，凝血象，尿常規(guī)等檢查，腹穿積血涂片找膿球和培養(yǎng)，腹穿液常規(guī)，確診為單純性脾破裂。絕對(duì)臥床，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征1周以上;常規(guī)補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡;應(yīng)用止血?jiǎng)?周內(nèi)應(yīng)用足量的廣譜抗生素，預(yù)防感染;適量應(yīng)用緩瀉劑，保持大便通暢;根據(jù)腹腔積液較大量的患者行經(jīng)皮腹腔置管引流，密切觀察引流總量及速率;應(yīng)用止血?jiǎng)┘皬V譜抗生素，并做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備;胃腸道功能恢復(fù)后可適量應(yīng)用緩瀉劑，保持大便通暢;絕對(duì)臥床休息2周，6周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，2個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

2 結(jié)果

本組112例創(chuàng)傷性脾破裂患者中，成功保脾治療92例，占82.1%。其中一般保脾治療80例，占71.4%;介入栓塞止血治療12例，占10.7%。共有7例中轉(zhuǎn)手術(shù)，均為入院后3天內(nèi)腹腔引流量增多，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，改為開腹切脾治療。術(shù)中均可見(jiàn)脾臟活動(dòng)性出血。AAST分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)患者嘗試保脾治療96例，成功89例（92.7%）;IV級(jí)脾破裂16例，保脾治療成功3例（18.7%）。住院時(shí)間7～20 d，平均住院14.6 d。無(wú)死亡病例。出院后112例均隨訪3～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

脾破裂應(yīng)用非手術(shù)治療是當(dāng)今脾臟損傷治療的發(fā)展趨勢(shì)，并已成為標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。保脾治療的優(yōu)越性是不言而喻的，它既可避免手術(shù)治療帶來(lái)的痛苦和創(chuàng)傷，又可避免手術(shù)帶來(lái)的各種并發(fā)癥，且減少罕見(jiàn)血型患者需輸血而血源緊張的麻煩，因此已成為外傷性脾破裂治療時(shí)的首選。其適應(yīng)證的普遍觀點(diǎn)為:血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)CT和B超檢查顯示脾損傷程度為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。Ⅲ級(jí)及以上脾破裂則須行手術(shù)治療。近年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［4-6］創(chuàng)傷性脾破裂的非手術(shù)治療率僅在10% ～33%，其成功率則在27% ～100%，如此大的差異與醫(yī)師選擇病人標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)［7-8］、保守治療技術(shù)、監(jiān)測(cè)手段和再出血的判斷方法等密切相關(guān)。因此有必要對(duì)外傷性脾破裂非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)選擇和治療手段進(jìn)一步進(jìn)行探討。

我科近年來(lái)在外傷性脾破裂的治療中除重視術(shù)前分級(jí)，還通過(guò)運(yùn)用經(jīng)皮腹腔穿刺置管技術(shù)和首創(chuàng)的非手術(shù)自體血回輸技術(shù)，擴(kuò)展了監(jiān)測(cè)和治療手段，并將對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)外傷性脾破裂的非手術(shù)治療擴(kuò)展到Ⅲ級(jí)（CT分級(jí)）脾破裂，提高了非手術(shù)保脾的比例和級(jí)別，取得滿意療效。

近些年來(lái)由于以下臨床研究的完善為非手術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂提供了可靠依據(jù):①手術(shù)中所見(jiàn)脾破裂80%［9］裂口處已積滿血，無(wú)活動(dòng)性出血;②脾臟特殊的血管分布為脾破裂非手術(shù)治療提供了可靠解剖基礎(chǔ);③脾破裂發(fā)生失血性休克后，流經(jīng)脾臟的血流減少，脾臟具有自生收縮而控制脾內(nèi)血管出血傾向;④破裂的脾小動(dòng)脈及其分支斷端血管收縮，有自行止血功能;⑤脾是高度血管化器官，有極好的愈合能力;⑥B超、CT、DSA、腹腔鏡等先進(jìn)的診斷技術(shù)應(yīng)用，不僅能明確診斷，而且能準(zhǔn)確判斷脾破裂的傷情、傷型和部位;⑦對(duì)延遲性脾破裂的重視，提高了保脾信心;⑧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)如ICU監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)B超、CT檢查等，保證了非手術(shù)治療相對(duì)安全。

由于脾損傷有其自愈性，外傷性脾破裂非手術(shù)治療需要解決的難題主要有:①出血，特別是有無(wú)活動(dòng)性出血及其速度的動(dòng)態(tài)觀察，這決定著治療方案的選擇，雖然采用了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)檢查方法來(lái)掌握出血情況，但其缺乏直觀性和實(shí)時(shí)性，為此，我們采用了經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流腹腔積血，通過(guò)引流的量、引流的速度和色澤等來(lái)掌握出血情況，相對(duì)更準(zhǔn)確，同時(shí)還可以了解腹腔內(nèi)空腔臟器損傷情況。②輸血，目前廣泛采用的大量異體血輸入既可能造成血源浪費(fèi)，又可能傳染疾病，而我們通過(guò)收集經(jīng)皮腹腔管引流的腹腔積血回輸，保證了血源和安全。

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（編輯:侯曉宇）

The conservative treatment in 112 cases with traumatic splenic rupture

LU Hua-dong，TAN Sheng-hua （Department of Emergency Surgery，Anhui Peovincial Hospital，Hefei Anhui 230001，China）

ObjectiveTo investigate the selection of the methods to splenic rupture patient of grade I-IV.MethodsThe clinical data of 112 splenic rupture patients of grade I-IV were reviewed retrospectively.ResultsIn 112 cases，there are 81 cases with conservative treatment，11 cases with interposition embolism，13 cases with laparotomy in emergency，7 cases with conservative laparotomy.There was little effusion in abdominal cavity of 67 cases.67 cases and 25 cases of 45 middle quantities of effusion cases were successful.ConclusionThe selective treatment of preserving spleen is safe and effective.Patients with steady BP and little or a little abdominal effusion have more possible to preserve spleen than others.The way of interposition embolism applied to splenic injury patient can increase successful ratio.

splenic rupture;AAST grading;pservering spleen

R657.62

B

1672-5042（2012）04-0414-02

2012-02-25

2012-03-04