劉 高，劉會勇 （重慶市開縣人民醫(yī)院急救部，重慶開縣 400405）

腔鏡下雙側(cè)甲狀腺多發(fā)占位120例治療體會

劉 高，劉會勇 （重慶市開縣人民醫(yī)院急救部，重慶開縣 400405）

目的探討腔鏡甲狀腺切除術(shù)在甲狀腺多發(fā)占位性病變治療中的應(yīng)用前景。方法 回顧性分析2004年6月至2011年10月采用腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療的甲狀腺多發(fā)占位120例病例資料。結(jié)果 120例手術(shù)中有112例順利完成腔鏡甲狀腺手術(shù)，8 例因出血中轉(zhuǎn)為開放手術(shù);手術(shù)時間195 ～354 min，平均（255.3 ±48.9）min;術(shù)中出血50 ～80 mL，平均（68.9 ±9.2）mL，均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥;所有患者均對自己傷口表示滿意。結(jié)論 腔鏡甲狀腺切除術(shù)在治療甲狀腺多發(fā)占位性疾病中安全可靠、美容效果好，有較大的應(yīng)用前景。

甲狀腺切除術(shù);甲狀腺多發(fā)占位;腔鏡

甲狀腺疾病是臨床上的常見疾病，以女性多見。傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)會在患者頸部留下8 cm左右的疤痕，給患者帶來較大的心理壓力。1997年Hüscher等［1］首先報道了腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù)，腔鏡甲狀腺切除術(shù)目前已成為治療甲狀腺良性疾病及部分無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤的首選手術(shù)方式［2］。我院于2004年6月至2011年10月采用腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺多發(fā)占位120例，治療效果滿意，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組120例患者，其中男37例，女83例，年齡19～46歲，平均34歲。均因發(fā)現(xiàn)頸部包塊入院。查體可見頸部包塊隨吞咽活動上下移動。頸部彩超示甲狀腺雙側(cè)多發(fā)性實(shí)性占位，頸部無腫大淋巴結(jié)，甲狀腺功能正常。術(shù)后病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或傾向結(jié)節(jié)性甲狀腺腫92例，甲狀腺乳頭狀癌伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28例。所有患者既往均無頸部手術(shù)史及放射治療史。術(shù)前常規(guī)行頸部彩超及甲狀腺功能檢查，判斷包塊的大小、部位、數(shù)量、分布及頸部淋巴結(jié)有無長大，排除甲狀腺功能亢進(jìn)。評估手術(shù)切除范圍、手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險。

1.2 手術(shù)方法

患者采用經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)。患者取仰臥位，常規(guī)麻醉后按照甲狀腺開放手術(shù)方式消毒、鋪單。以1 mg腎上腺素水配300 mL生理鹽水的比例配置腎上腺素水，于雙乳頭連線中點(diǎn)稍偏一側(cè)皮下注射并作長約1 cm長橫向切口，切口達(dá)深筋膜淺層。用分離器邊分離邊注射腎上腺素水，后用分離棒分離深筋膜與胸壁組織。置入10 mm套管針及30°腔鏡，注入CO2氣體，壓力設(shè)置為6～8 mmHg。分別在左右乳暈處5 mm切口，置入5 mm套管針。應(yīng)用超聲刀分離胸骨前皮下隧道，分離頸闊肌深面間隙，上至甲狀軟骨平面，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)。應(yīng)用超聲刀切開頸白線及甲狀腺被膜，鈍性分離頸前肌群，顯露甲狀腺組織及包塊，如暴露不滿意者可用絲線縫扎后引出皮外牽引。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料決定切除范圍，先處理一側(cè)病變，再用同樣方法處理另外一側(cè)病變。切除時注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。將切除的甲狀腺組織送術(shù)中快速冰凍，如報告為惡性，需切除甲狀腺峽部及雙側(cè)甲狀腺組織。等待快速冰凍同時聯(lián)系術(shù)中超聲，復(fù)查有無包塊殘留，這是保證多發(fā)性包塊全部切除的重要手段。完成切除后，用腎上腺素水沖洗創(chuàng)面，嚴(yán)格止血，可吸收線縫合頸前肌群，放置硅膠引流管，接負(fù)壓吸引，胸前加壓包扎。

2 結(jié)果

120例有112例順利完成手術(shù)，8例因甲狀腺與周圍組織粘連重、分離時出血多中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，中轉(zhuǎn)率為6.7%。手術(shù)時間195～354 min，平均（255.3 ±48.9）min，術(shù)中出血 50 ～80 mL，平均（68.9±9.2）mL。行雙側(cè)甲狀腺局部切除94例，一側(cè)甲狀腺大部分切除加對側(cè)局部切除26例。術(shù)后病理報告證實(shí)為:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或傾向結(jié)節(jié)性甲狀腺腫86例，甲狀腺乳頭狀癌伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例。術(shù)后引流量20～70 mL，平均（52.9±16.1）mL，術(shù)后3～4 d拔出引流管。所有患者均無聲嘶、呼吸困難、手足麻木、抽搐、皮下瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生。傷口愈合良好。術(shù)后7～8 d出院，患者均對自己傷口表示滿意。

3 討論

1997年Hüscher等［1］首先報道了腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù)，從此揭開了頸部腔鏡外科的序幕。腔鏡甲狀腺切除術(shù)主要有腔鏡輔助方法、頸部途徑、鎖骨下途徑、腋窩途徑和胸部乳暈途徑。其中胸部乳暈途徑具有手術(shù)空間較大、能同時處理兩側(cè)病灶、頸部無切口、胸部疤痕小、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，雖然其創(chuàng)傷相對于其他幾種途徑較大，但手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生率和傳統(tǒng)手術(shù)方式相比并無明顯差異［3-4］，故應(yīng)用得最為廣泛。腔鏡甲狀腺切除的主要適應(yīng)證包括:①小于6 cm的良性占位性病變;②II度以內(nèi)的原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn);③年齡小于45歲，腫瘤直徑小于2 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的低度惡性甲狀腺癌［5］。但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)器械的改進(jìn)，腔鏡甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大。Bellantone等［6］報道了6例乳頭狀腺癌腔鏡甲狀腺腺葉切除加頸中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，且取得了滿意的效果。

術(shù)前行頸部彩超，定位甲狀腺包塊的大小、分布、有無鈣化及頸部有無腫大淋巴結(jié)。全麻插管成功后，于頸部標(biāo)記出正中線及包塊的部位、界限，前者在定位頸白線時較為重要，后者在確定切除范圍時作用明顯。在前胸預(yù)造空間做腎上腺素水皮下注射建立手術(shù)空間，這樣既有助于分離，又可明顯減少出血。同時要注意分離要在深筋膜淺面進(jìn)行，過深容易損傷胸肌及乳腺組織，過淺則易損傷皮膚，造成皮膚瘀斑及脂肪液化。腔鏡甲狀腺手術(shù)由于有放大作用，使得解剖結(jié)構(gòu)更加清楚，相對容易辨認(rèn)出喉返神經(jīng)、血管及甲狀旁腺，因而術(shù)中損傷多是由于出血時盲目鉗夾、超聲刀止血等造成［7］。為了減少損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等并發(fā)癥的發(fā)生，操作者除應(yīng)具備熟練的腹腔鏡操作技巧及甲狀腺開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)外，減少出血，保持術(shù)野清晰也很關(guān)鍵。創(chuàng)面的滲血可以用紗條壓迫止血。血管出血時切忌盲目鉗夾，看準(zhǔn)出血點(diǎn)后再用超聲刀，一般可以達(dá)到較好的止血效果。在處理甲狀腺下動脈時要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈用超聲刀離斷其主干，保證甲狀旁腺的血液供應(yīng)，可以有效防止甲狀旁腺功能減退。另外，在切除甲狀腺時盡量保持腺體背面被膜完整，這對保護(hù)甲狀旁腺極為重要。

手術(shù)結(jié)束前有必要進(jìn)行一次甚至多次頸部彩超檢查，有助于保證完全切除甲狀腺多發(fā)性占位病變。另外，對手術(shù)取出標(biāo)本應(yīng)立即檢查是否含有腫塊及其數(shù)量，這樣做能有效減少漏切的發(fā)生。本組120例病例均術(shù)中行彩超檢查，手術(shù)療效好，無漏切發(fā)生，術(shù)后未見復(fù)發(fā)。

腔鏡甲狀腺切除術(shù)手術(shù)切口小且較隱蔽，具有明顯的美容效果［8］。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)器械的改進(jìn)，腔鏡甲狀腺的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。對于雙側(cè)多發(fā)占位性甲狀腺疾病的腔鏡切除術(shù)，術(shù)中超聲能彌補(bǔ)不能直接觸摸甲狀腺的缺點(diǎn)，能保證包塊完全切除，因而具有較大的應(yīng)用前景。

［1］Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11（8）:877.

［2］Slotema ET，Sebag F，Henry JF.What is the Evidence for Endoscopic Thyroidectomy in the management of benign Thyroid Disease? ［J］.World J Surg，2008，32（7）:1325－1332.

［3］吳東波，王存川，胡有主，等.乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)對機(jī)體免疫功能影響的研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（9）:930 －932.

［4］戴曉江，吳良平，趙為國，等.全乳暈入路與胸乳入路腔鏡雙側(cè)甲狀腺手術(shù)的比較［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（3）:266 －268.

［5］Kitano H，F(xiàn)ujimura M，Kinoshita T，et al.Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflation［J］.Surg Endosc，2002，16（1）:88 －91.

［6］Bellantone R，Lombardi CP，Raffaelli MP，et al.Video-assisted thyroidectomy［J］.J Am Coll Surg.2005，25（4）:315.

［7］李志軍，艾楊卿，杞映華，等.淺析甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的保護(hù)［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（11）:103 －104

［8］馬富平，蘇旅明，韓 立，等.經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)影響美容效果的因素分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（11）:807 －808.

（編輯:周小林）

The treatment of endoscopic thyroidectomy in 120 cases with multi-nodules thyroid diseases.

LIU Gao，LIU Hui-yong （Department of Emergency，Kaixian County People’s Hospital of Chongqing，Kaixian Chongqing 400405，China）

ObjectiveTo discuss the safety，feasibility and efficacy of endoscopic thyroidectomy for multi-nodules thyroid disease.MethodsRetrospectively analyze the data of endoscopic thyroidectomy treated in 120 cases with multi-nodules thyroid diseases from June 2004 to October 2011.Results112 cases were performed endoscopic thyroidectomy，8 cases conversions to open thyroidectomy due to hemorrhage.Operation time ranged from 195 ～354 min，（255.3 ±48.9）min on average.The amount of bleeding ranged from 50 ～80mL，（68.9±9.2）mL on average.There was no complication such as hypocalcaemia or recurrent laryngeal nerve palsy.All the patients were satisfied with wounds.Conclusions Endoscopic thyroidectomy is a safe，feasible and effective procedure for multi-nodules thyroid disease，with great prosperity.

thyroidectomy;multi-nodules thyroid disease;endoscopic

R581.9

A

1672-5042（2012）04-0421-02

劉 高（1973－）男，重慶市開縣人，主治醫(yī)師，本科，主要從事急救外科的治療與研究，電話:（023）52663120

2012-03-09

2012-03-27