周忠信，劉正軍 （南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血管外科，廣東廣州 510515）

“降落傘式”縫合技術在鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺中的應用

周忠信，劉正軍 （南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血管外科，廣東廣州 510515）

目的探討“降落傘式”連續(xù)縫合技術（PSRS）在鼻煙窩橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺（RCF）中的應用。方法 回顧性分析42例尿毒癥患者PSRS行鼻煙窩RCF的資料。結果 左鼻煙窩造瘺36例，右鼻煙窩造瘺6例，手術時間45～120 min，出血5～30 mL。所有患者術后捫及震顫，39例術后5～6周經(jīng)內(nèi)瘺行透析，3例術后6周內(nèi)瘺血流量低于220 mL/min，均為女性，其中2例為糖尿病腎病患者，1例為高血壓腎病患者。結論 鼻煙窩內(nèi)采用PSRS行RCF可確保吻合口的質量，大大降低吻合的難度，提高造瘺成功率。

動靜脈內(nèi)瘺;連續(xù)縫合;血管吻合;尿毒癥

自體動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者長期充分透析的首選血管通路，1966年Brescia首次報道在腕部皮下建立頭靜脈-橈動脈內(nèi)瘺（radio-cephalic fistulae，RCF）的經(jīng)驗，RCF逐漸成為尿毒癥患者行規(guī)律血液透析的優(yōu)先選擇通道［1-2］。鑒于自體動靜脈都有使用壽命，在保證瘺口血流量的基礎上，盡可能地向肢體遠端造瘺可增加后續(xù)的再次造瘺機會［3］。2010年1月至2012年3月，我們嘗試采用“降落傘式”連續(xù)縫合技術（parachute-style running suture，PSRS）于鼻咽窩內(nèi)行RCF，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

42例尿毒癥患者中，男性39例，女性3例，年齡27～77歲，平均（52±6.9）歲。尿毒癥的原發(fā)病為慢性腎小球腎炎25例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病3例，慢性間質性腎炎3例，梗阻性腎病2例，多囊腎2例，多發(fā)性骨髓瘤1例，類風濕性關節(jié)炎1例。36例為首次造瘺，6例為第二次造瘺（對側前臂）。42例患者術前均予以詳細的前臂部位表淺靜脈檢查，了解頭靜脈和橈動脈情況。

1.2 排除標準

42例患者術前均予以詳細的前臂部位表淺靜脈檢查，了解頭靜脈和橈動脈情況。排除標準;①擬造瘺頭靜脈2周內(nèi)有靜脈輸液史、既往手術結扎、區(qū)域軟組織嚴重外傷;②擬造瘺頭靜脈走形迂曲;③擬造瘺部位或近心段頭靜脈捫及硬結、壓痛、紅腫、蜂窩組織炎或彩超發(fā)現(xiàn)局部血栓;④擬造瘺側上肢有深靜脈血栓史;⑤擬造瘺橈動脈未捫及搏動、搏動減弱或質硬走形僵直或彩超提示嚴重動脈粥樣硬化或管腔狹窄;⑥擬造瘺側肱動脈收縮壓較對側低，其壓力差大于等于30 mmHg;⑦心力衰竭患者或3個月內(nèi)心肌梗塞患者;⑧腕部有骨折、外傷或者骨質增生;⑨精神病患者。

1.3 手術方法

術前詳細捫摸鼻咽窩內(nèi)橈動脈搏動情況，予以體表標記頭靜脈的走形和“分叉”部位，行鼻煙窩處拇長伸肌腱和拇短伸肌腱之間3～4 cm縱切口。銳性分離頭靜脈，血管表面滴注罌粟堿，切斷并結扎遠心斷端，肝素生理鹽水高壓沖洗擴張近心端，于“6點鐘”位置縱形剪開頭靜脈近心端擬吻合部位呈“喇叭口”狀待用。于鼻煙窩底部深筋膜下游離出橈動脈約2～3 cm，妥善結扎切斷該區(qū)域內(nèi)的細小動脈分支，粗大分支以7號絲線雙重纏繞懸吊以控制血流。全身應用肝素15～20 mg后，以“哈巴狗”鉗阻斷橈動脈，縱行切開橈動脈0.8～1.5 cm并修剪切口呈長梭形，肝素鹽水充分沖洗，血管表面滴注罌粟堿待用。

以7-0的雙針Prolane線于橈動脈梭形切口和頭靜脈斷面的“2點鐘”部位起針逆時針方向外翻縫合，針距和間距為橈動脈厚度的1/2～2/3。出針后收線預留約4～6 cm，由助手以小彎鉗將預留線扣在切口旁。縫合約4～6針至“10點鐘”位置，主刀和助手配合漸進收緊縫線，此時完成吻合口“腳跟”的縫合。下一個縫合階段開始前，先將上一階段最后一針放松成預留線，進而完成該縫合階段?？p合達到“7～9點鐘”部位時，更換為由尾針自“2點鐘”部位順時針縫合，經(jīng)過“腳尖”部位（“6點鐘”部位）后，于“7～9點鐘”部位完成連續(xù)縫合，開放橈動脈遠心端血流，排氣排屑后打結，干棉球壓迫止血1分鐘后，捫摸RCF以遠的震顫情況，關閉切口。術后半量抗凝5～7 d，每日監(jiān)測RCF以遠頭靜脈的震顫情況，4～6周RCF成熟后行透析治療。

1.4 手術療效標準

手術成功的判定:手術后4周內(nèi)捫及RCF以遠頭靜脈的震顫，術后4～6周能順利進行透析，RCS血流量200～300 mL/min。

2 結果

左前臂36例，右前臂6例，手術時間45～120 min，出血5～20 mL。1例術后第2天出現(xiàn)造瘺側前臂腫脹，減少低分子肝素用量后第3天腫脹緩解，無圍手術期感染、心力衰竭以及深靜脈血栓。42例患者術后7 d內(nèi)均捫及震顫，其中39例均于術后第5～6周開始經(jīng)RCF進行規(guī)律透析，術后4～6周常規(guī)行彩超檢查，血流量在275～345 mL/min。另3例患者RCF通暢，但術后6周血流量低于220 mL/min，均為女性，其中2例為糖尿病腎病患者，1例為高血壓腎病患者，均予以關閉RCF后，改行經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入雙腔半永久性透析導管。

3 討論

鼻煙窩為手背外側部的淺凹，其橈側界為拇長展肌腱和拇短伸肌腱，尺側界為拇長伸肌腱，近側界為橈骨莖突，窩底為舟骨和大多角骨［4］。橈動脈于腕部繞橈骨莖突經(jīng)鼻煙窩底至手背。橈動脈于鼻煙窩內(nèi)僅被皮膚和筋膜遮蓋，可輕易觸摸定位和大致判斷血管粗細和通暢情況［5］。頭靜脈起自拇指背側靜脈網(wǎng)，經(jīng)鼻煙窩皮下軟組織，沿前臂橈側上行，于鎖骨下穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈［6］。頭靜脈和橈動脈的上述相互毗鄰關系，構成了經(jīng)鼻煙窩行橈動脈-頭靜脈自體內(nèi)瘺手術的解剖學條件，不需要過度游離和牽拉頭靜脈，即可充分靠近橈動脈，減少了吻合口以遠靜脈扭曲的幾率。

合適的血管管腔直徑是行內(nèi)瘺手術的先決條件，為達到透析所需250 ml/L以上的血流量，動脈直徑需在0.20 cm以上［7］。無論動脈抑或靜脈，遠心端均趨于細小，鼻煙窩內(nèi)頭靜脈直徑在0.25～0.45 cm，橈動脈直徑在0.15 ～0.30 cm［5］。部分尿毒癥患者的基礎疾病是糖尿病腎病或者高血壓腎病，局部橈動脈存在內(nèi)膜增厚、動脈粥樣硬化或玻璃樣變性、這意味著該部分患者內(nèi)瘺難以發(fā)揮功能。本組病例中3例經(jīng)鼻煙窩內(nèi)瘺術后失能患者均為女性，其中2例糖尿病腎病患者，1例高血壓腎病患者。我們的體會是男性、身高165 cm以上、體力勞動、不伴隨糖尿病或嚴重高血壓者，經(jīng)鼻煙窩造瘺可以成功，對于體型偏小、合并糖尿病、女性、非體力勞動以及周圍血管無菌性炎性內(nèi)膜增厚者，建議在相對近心端造瘺。

手術技巧是橈動脈-頭靜脈造瘺成功與否的重要因素［2，8］。間斷外翻縫合是臨床上 RCF常用的吻合方式［1，3］，但由于鼻煙窩內(nèi)術野狹窄，間斷縫合時臨近兩結易“糾結”在一起，導致RCF狹窄［9］;間斷縫合開放血流后端側吻合的“腳跟”部位如出現(xiàn)漏血，則加針修補非常困難，而且補針容易造成吻合口管腔丟失［10］;側壁的縫合容易將對側壁縫起，導致吻合口封閉［3］。常規(guī)的逐針連續(xù)縫合容易產(chǎn)生針距跨度過大或收線過緊的情況，很有可能縮窄吻合口，一樣也會導致RCF失能。為了避免間斷外翻縫合的弊端，同時避免連續(xù)縫合導致的吻合口狹窄，我們采用了PSRS進行橈動脈-頭靜脈的端側吻合，技術上均獲得成功，術后即捫及吻合口以遠的震顫。本文認為:①PSRS進行縫合時，縫線并不收緊，可以得到良好暴露和從容的操作空間，且可保證不至于縫至對側壁。②“腳跟”部位，即是大約“10～2點鐘”位置，此處是吻合的起點、難點及重點，PSRS可使該處吻合準確對位，這樣基本避免該處的補針問題。③PSRS使得每一針縫合都確保穩(wěn)定、合理，針距邊距精確而且分布均勻，可避免針間漏血、內(nèi)膜向血管腔內(nèi)“嵌頓”以及收線時吻合緣“皺縮”導致的吻合口狹窄。④PSRS可以使縫線張力均勻分配，避免對血管的損傷，縫線收緊后吻合口張力均勻。

［1］Bonello M，Levin NW，Ronco C.History and evolution of the vascular access for hemodialysis［J］.Contrib Nephral，2004，142（1）:1-13.

［2］Basile C，Rugg ien G，Verneg lione L，et al.The natural history of ontogenous radio-cephalic wrist arteriovenous fistulas of haemodialysis patients:a prospective observational study ［J］.Nephral dial transplant，2004，19（5）:1231－1236.

［3］于國濤，李會利，栗 力，等.建立血液透析血管通路10年經(jīng)驗總結（附2 000例報告）［J］.天津醫(yī)科大學學報，2006，12（2）:266-269.

［4］姚保兵，王文德，李宗寶，等.鼻煙窩皮瓣治療虎口皮膚軟組織缺損［J］.中華手外科雜志，2006，22（5）:271－273.

［5］楊慶達.橈動脈鼻咽窩上行穿支逆行皮瓣的臨床應用研究進展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2008，3（5）:483－485.

［6］李玉彬，胡一波.頭靜脈與貴要靜脈的應用解剖和PICC置管［J］.醫(yī)學理論與實踐，2011，24（24）:3027-3029.

［7］葉朝陽.血管通路的功能評估［J］.中國血液凈化，2007，6（7）:361－363.

［8］張 毅，陳欣欣，許揚濱，等.前臂自體動靜脈內(nèi)瘺407例早期失用相關因素分析［J］.中山大學學報（醫(yī)學科學版），2009，30（4S）:96－98.

［9］鮑惠江，夏 娟，吳竹群.慢性腎功能衰竭患者內(nèi)瘺吻合失敗的原因與對策［J］.解放軍護理雜志，2010，27（4B）:615－616.

［10］李光昭，楊衛(wèi)民，張克斌，等.顯微動靜脈內(nèi)瘺術的血管縫合手術體會［J］.廣東醫(yī)藥，2008，29（8）:1343 －1344.

（編輯:蔣登金）

The application of parachute-style running suture for radio-cephalic fistulae in anatomical snuff-box

ZHOU Zhong-Xin，LIU Zheng-jun （Department of Vascular Surgery，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou Guangdong 510515，China）

ObjectiveTo explore the application of parachute-style running suture（PSRS）during end-to-side anastomosis for radio-cephalic fistulae（RCF）in anatomical snuff-box.MethodsThere were 42 cases of uremia who admitted the procedures of RCF with end-toside anastomosis in anatomical snuff-box，and whose data were analyzed retrospectively.ResultsThere were 36 cases who had RCF in left anatomical snuff-box，and 6 cases in right anatomical snuff-box.The operating time was 45～120 minutes，and the bleeding volume was 5～30 mL.All patients were palpated tremor along cephalic veins after operation.39 cases had routine dialysis from RCF 6 weeks after operations，and 3 cases whose RCF was dysfunctional，among whom 2 cases had diabetic nephropathy and 1 had hypertensive nephropathy.ConclusionIt is favorable to have RCF in anatomical snuff-box with PSRS，which can decrease difficulty of anastomosis and improve the success of RCF.

arteriovenous fistula;running suture;anastomosis;uremia

R654.4;R615

A

1672-5042（2012）04-0400-03

周忠信（1975－），男，山東省聊城市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，主要從事血管外科疾病的手術和介入治療。電話:（020）62787963，E-mail:Zhoujohus 001@yahoo.com.cn

2012-02-29

2012-03-08