文雪剛，李 華，黎 亮，付武君，陳蓁臻，鄧 峰 （忠縣人民醫(yī)院肝膽外科，重慶忠縣 404300）

下肢深靜脈血栓形成藥物治療150例療效分析

文雪剛，李 華，黎 亮，付武君，陳蓁臻，鄧 峰 （忠縣人民醫(yī)院肝膽外科，重慶忠縣 404300）

目的探討下肢深靜脈血栓形成藥物治療的方法、療效。方法 回顧分析2005年5月至2010年7月對150例LDVT患者藥物治療資料，發(fā)病時間1 d～1個月，均為單肢發(fā)病，周圍型60例，髂股型85例，混合型5例，全部病例經(jīng)下肢血管彩超及靜脈造影檢查證實。治療期間均未置放下腔靜脈濾器，予抗凝、溶栓等治療，時間10～14 d。結(jié)果 130例患者治療期間患者水腫完全消退，2周后復(fù)查Doppler超聲基本全程通暢;20例患者患肢輕度腫脹，Doppler超聲復(fù)查存在髂股靜脈短段閉塞，給予華法林維持治療及彈力襪保護(hù)治療6個月至1年。所有病例均獲隨訪12～18個月，患肢腫脹明顯消退，均無肺栓塞并發(fā)癥。結(jié)論 下肢深靜脈血栓形成藥物治療安全、效果肯定。

下肢深靜脈血栓形成;溶栓;抗凝治療;肝素;尿激酶

深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）是指由于血液在深靜脈不正常凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，引起的肢體疼痛、腫脹，臨床上較常見。其中以下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）多見。DVT若未能及時正規(guī)治療，多數(shù)不能幸免血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的發(fā)生，造成患者長期病痛，影響生活和工作能力［1］。我院2005年5月至2010年7月間用藥物治療的150例LDVT患者，取得了較好的效果，為探討下肢深靜脈血栓形成藥物治療的方法和有效性，現(xiàn)將患者臨床資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 150例患者，其中男 65例，女性 85例;年齡28～78歲，平均年齡44.5歲。均為單肢發(fā)病，發(fā)病時間1 d至1個月不等。150例患者均行下肢血管彩超檢查，彩超陰性者行下肢深靜脈順行性靜脈造影檢查后明確診斷，其中周圍型60例，分別是左下肢45例及右下肢15例，髂股型85例，分別為左下肢60例，右下肢25例，混合型5例，為左下肢3例和右下肢2例。

1.2 治療方法

1.2.1 抗凝治療 生理鹽水45 mL加肝素鈉注射液（100～150）mg/d，患肢足背淺靜脈持續(xù)泵入抗凝治療，維持24 h，維持治療4～5 d。次日給予華法林2.5 mg口服，每日1次，首劑加倍。

1.2.2 溶栓治療 生理鹽水100 mL加注射用尿激酶20萬U，患肢足背淺靜脈快速輸入，2次/日，膝關(guān)節(jié)上加壓，使藥物通過交通靜脈單向進(jìn)入深靜脈。連續(xù)用藥10～15 d。

1.2.3 一般治療 阿司匹林腸溶片25 mg、潘生丁25 mg口服每天3次，抗血小板治療;靜滴七葉皂苷鈉以增加靜脈張力，抗?jié)B出，改善血液循環(huán)，減輕水腫;低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，減輕患肢腫脹及疼痛;有感染癥狀者，酌情使用抗生素。

1.2.4 后續(xù)治療 華法林2.5 mg口服，每日1次，阿司匹林腸溶片25 mg、潘生丁25 mg，每日3次，維持6個月至1年。同時給予彈力襪保護(hù)治療，可壓迫淺靜脈，促進(jìn)深靜脈回流。

2 結(jié)果

130例患者治療期間患肢水腫完全消退，2周后復(fù)查Doppler超聲基本全程通暢;20例患者患肢輕度腫脹，周徑比健側(cè)增粗小于3 cm，Doppler超聲復(fù)查存在髂股靜脈短段閉塞，給予華法林、阿司匹林腸溶片、潘生丁維持治療及彈力襪保護(hù)治療6個月至1年，患者腫脹明顯消退。所有病例均無肺栓塞并發(fā)癥。

3 討論

根據(jù)患者突然出現(xiàn)單側(cè)肢體腫脹、沿靜脈走形部位壓痛，活動受限，腓腸肌壓痛、Homans征陽性等臨床表現(xiàn)，可考慮診斷下肢深靜脈血栓形成。下肢血管彩超檢查是本病確診的首選方法，彩超可顯示血栓形成的部位及范圍，超聲表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)不等回聲血栓，血管管腔明顯增寬，探頭擠壓后管腔不變形。靜脈造影檢查被認(rèn)為是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2-3］，但其缺點是侵入性檢查并使用造影劑，可加重血栓形成，如不需要手術(shù)，一般不作為常規(guī)檢查方法。下肢深靜脈血栓形成的治療方法，目前國內(nèi)外主要有:藥物治療（抗凝、溶栓、祛聚）;經(jīng)皮下腔靜脈濾器置入加藥物治療;Fogary球囊導(dǎo)管取栓術(shù)加術(shù)后藥物治療等。下腔靜脈濾器置入近年來廣泛應(yīng)用于PE的預(yù)防［4］，特別對于抗凝高風(fēng)險、抗凝失敗、股青腫等需要手術(shù)等患者能較好地預(yù)防PE的發(fā)生。但這種操作技術(shù)相對盲目且對深靜脈管壁造成損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)血腫、血栓形成等并發(fā)癥。Fogary球囊導(dǎo)管取栓術(shù)主要適用于病程較短，最好72 h之內(nèi)的中央型或混合型血栓，而對于病程相對較長（7 d以上），血栓與管壁粘連，則不適于手術(shù)取栓。我院對150例LDVT患者行抗凝、溶栓藥物治療，患者患肢腫脹消退明顯，遠(yuǎn)期通暢率高，且無肺栓塞并發(fā)癥發(fā)生，考慮抗凝、溶栓藥物治療仍是治療LDVT的主要方法。

下肢深靜脈血栓形成藥物治療體會:其一，早期診斷、早期治療是本病的治療原則。早期血栓與靜脈壁無粘連，藥物治療效果好，通常率高。其二，抗凝、溶栓、抗血小板聯(lián)合用藥。因下肢深靜脈血栓形成的患者多伴有血液高凝狀態(tài)，在已有血栓的基礎(chǔ)上可有新的血栓形成，導(dǎo)致血栓蔓延，故單一溶栓或單一抗凝治療效果不佳。其三，肝素、尿激酶用量目前國內(nèi)外無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其用量要根據(jù)具體情況而定。我院對150例患者使用肝素250 U/kg;尿激酶40 U/d，分兩次給藥，根據(jù)凝血檢查調(diào)整用量。其四，于患肢足背淺靜脈給藥，膝關(guān)節(jié)上加壓，使藥物通過交通靜脈單向進(jìn)入深靜脈，并發(fā)癥少，應(yīng)用可靠。長期臥床易形成新的血栓，應(yīng)抬高患肢，高于心臟水平20～30 cm，主動活動患肢踝關(guān)節(jié)以促進(jìn)血液回流，勿按壓患肢，以防血栓脫落;其七，多數(shù)臨床癥狀的改善并不能證明血栓以減少或消失［5］，故后續(xù)治療非常重要。病程短者，肢體腫脹明顯消退，但仍需單用華法林或聯(lián)合阿司匹林腸溶片、潘生丁維持治療6個月，減少復(fù)發(fā)。病程超過1周，甚至達(dá)1個月者，治療期間腫脹消退不全，需華法林或聯(lián)合阿司匹林腸溶片、潘生丁維持治療，配合彈力襪保護(hù)治療6個月至1年，以提高通暢率。

出血的風(fēng)險與治療強(qiáng)度相關(guān)聯(lián)，出血是抗凝、溶栓治療廣泛使用的一個臨界點，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。肝素鈉治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測APTT，每日復(fù)查2～3次，延長至正常值的1.5～2.0倍（60～80 s），可達(dá)到抗凝最佳效果，若APTT＞80 s，需減量或停藥，若有出血傾向，可給予硫酸魚精蛋白靜脈推注，每100 U肝素需魚精蛋白0.5 mg。華法林治療期間PT應(yīng)維持在25 s以內(nèi)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～2.5為宜，若PT＞25 s或INR＞2.5需減量或停藥，有出血傾向，可給予口服維生素 K1，1.0 ～2.5 mg/d;最快速方法是輸入新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合物。尿激酶治療期間，需監(jiān)測FIB，正常值為2～4 g/L，若 FIB ＜0.8 g/L可導(dǎo)致出血風(fēng)險。后續(xù)治療仍需隨訪PT、INR，以調(diào)整華法林用量。目前還沒有一種抗凝、溶栓藥物就出血副作用而言是絕對安全的。因此，抗凝、溶栓治療期間需定期規(guī)律的監(jiān)測，以便及時快速的處理。

下肢深靜脈血栓形成是外科的常見病，對于下肢深靜脈血栓形成的治療目前仍有爭議，手術(shù)取栓僅適用于病程較短，一般不超過7 d的中央型或混合型血栓，且有抗凝、溶栓禁忌證的股青腫、股白腫患者。下腔靜脈濾器置入僅適用于PE的預(yù)防，且由于醫(yī)院條件限制，不能廣泛推廣［7］?？鼓?、溶栓藥物治療可有效地抑制血栓的擴(kuò)展、減少血栓的復(fù)發(fā)和PTS的發(fā)生。抗凝、溶栓藥物治療安全、效果肯定，仍是治療LDVT的主要方法。

［1］Kahn SR.The post-thrombotic syndrome:progress and pitfalls［J］.British journal of haematology，2006，13（4）:357 －365.

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［4］郭修海，朱傳江，楊 斌，等.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓形成治療中的臨床應(yīng)用分析.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（3）:473－475.

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［6］蔣米爾，劉 光.抗凝溶栓藥物治療血管疾病中的出血風(fēng)險評估及處理.中國實用外科雜志［J］，2011，31（12）:1095－1097.

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（編輯:楊愛軍）

Efficacy analysis of drug therapy in 150 cases with lower extremity deep venous thrombosis

WEN Xue-gang，LI Hua，LI Liang，F(xiàn)U Wu-jun，CHEN Zhen-zheng，DENG Feng（Department of Hepatosurgery，the People’s Hospital of Zhongxian，Zhongxian Chongqing 404300，China）

ObjectiveTo explore the approach and efficacy of drug therapy in patients with lower extremity deep venous thrombosis.MethodsRetrospectively analyze the data of drug therapy in 150 LDVT patients from May 2005 to July 2010，the period of onset was from 1 day to 1 month，all were single limb attacked，peripheral type in 60 cases，85 cases of iliac and femoral type，mixed type in 5 cases.All cases by lower extremity vascular ultrasound were confirmed.Treatment time was 10 ～14 days without inferior vena cava filter.Results130 patients eliminated edema completely during treatment，2 weeks later，repeated Doppler ultrasound examination，blood stream was almost expedite;20 cases with limb mild swelling，Doppler ultrasonic examination in iliac femoral venous short segment occlusion，were given the warfarin maintenance treatment and elastic stockings protection treatment for 6 months to 1 years.All cases were followed up for 12 to 18 months，limb edema eliminated significantly with no pulmonary embolism complications.ConclusionThe medication for lower extremity deep vein thrombosis was safe and effectual.

lower extremity deep venous thrombosis;thrombolysis;anticoagulant therapy;heparin;urokinase

R 364.15

A

1672-5042（2012）04-0412-02

文雪剛（1977－），重慶市忠縣人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事肝膽胰疾病外科治療方面的研究。E-mail:wxg20041201@sina.com

2012-02-01

2012-03-05