李 翔，丁 穎，陳惠裕 （南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210011）

新生兒巨大肝母細(xì)胞瘤切除術(shù)中低血容量休克處理1例

李 翔，丁 穎，陳惠裕 （南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210011）

肝母細(xì)胞瘤;低血容量休克;新生兒

兒童肝母細(xì)胞瘤臨床上主要以手術(shù)和化療為主，但由于肝臟巨大腫瘤血供豐富，與肝血管、肝膽管、門靜脈、下腔靜脈關(guān)系密切，術(shù)中易發(fā)生大量失血。與成人相比，小兒肝臟相對較大，肝臟的儲血量和血流量較多，含氧量及對氧的需求量較高，血容量又較小，因此對大量失血耐受性差，致使麻醉和手術(shù)風(fēng)險大。2012年2月我院進(jìn)行了1例新生兒巨大肝母細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)患兒急性低血容量性休克，及時給予容量治療，患兒低血容量得到糾正，手術(shù)順利結(jié)束，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，4個月，體重9.8 kg（手術(shù)后腫瘤稱重為1.5 kg），父母發(fā)現(xiàn)嬰兒腹部膨隆10 d入院，行B超、CT檢查示肝臟占位性病變，腫瘤占據(jù)右肝，基本占據(jù)整個腹腔，上界位于肝下，兩側(cè)達(dá)腹側(cè)壁，下界達(dá)膀胱上方。大小約19 cm×17 cm×14 cm，邊界清楚，質(zhì)硬。Hb 94 g/L，WBC 10.1 ×109/L，RBC 3.62 ×1012/L，PLT 643 ×109/L，AFP 60 500 ng/L（0 ～14 ng/L），CA199 199 μ/mL（0 ～37 μ/mL）。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻下行肝腫瘤切除術(shù)，術(shù)后化療。靜脈注射氯胺酮、咪達(dá)唑侖、順式阿曲庫銨、芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)插管。插管后麻醉機(jī)行人工控制呼吸。行左橈動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測動脈壓（ART）、并行右頸內(nèi)靜脈穿刺持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。靜脈輸注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨靜脈維持麻醉，手術(shù)開始前，靜脈補(bǔ)充平衡液100 mL，羥乙基淀粉50 mL。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤境界明顯，肉眼觀察肝臟無浸潤，決定行單純腫瘤切除術(shù)。腫瘤切除前麻醉維持SBP＞85，HR＞125次/分，PETCO235～45 mmHg，中心靜脈壓6～10 mmHg。術(shù)中嚴(yán)密觀察出血量，并取100 mL紅細(xì)胞懸液備用。手術(shù)開始75 min時，血壓急劇下降，觀察出血量為70 mL，30 s內(nèi)SBP由88 mmHg降至24 mmHg，此時中心靜脈壓3 cmH2O，心率由130～135次/分升至156次/分。暫停手術(shù)，緊急從頸內(nèi)靜脈通路推注羥乙基淀粉40 mL，無明顯效果。經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸注紅細(xì)胞懸液，當(dāng)輸注紅細(xì)胞懸液達(dá)50 mL時，SBP逐漸回升至85 mmHg，心率逐漸恢復(fù)至135次/分。此時查動脈血?dú)怙@示血紅蛋白略下降為90 g/L，余無明顯異常。手術(shù)總時間140 min，開始關(guān)腹時順式阿曲庫銨停止泵注，手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注丙泊酚與瑞芬太尼。

2 結(jié)果

腫瘤完整切除，術(shù)中麻醉用用藥總量:丙泊酚150 mg，瑞芬太尼180 μg，芬太尼0.02 mg，順式阿曲庫銨2 mg。術(shù)中靜脈輸入液體總量為150 mL，其中紅細(xì)胞懸液100 mL，羥乙基淀粉40 mL，平衡液10 mL。術(shù)中液體丟失量:尿液10 mL，出血量75 mL。手術(shù)結(jié)束后10 min自主呼吸恢復(fù)，帶管吸空氣10 min，BP、HR穩(wěn)定，SpO2＞98%。帶管返回病房。40 min后患兒完全清醒后，拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后恢復(fù)良好，無任何并發(fā)癥，病理檢查確診為肝母細(xì)胞瘤，術(shù)后2周出院。

3 討論

肝母細(xì)胞瘤是由胚胎性肝組織發(fā)生的惡性腫瘤，為兒童期常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于3歲以下的小兒［1］，目前手術(shù)切除是治療肝母細(xì)胞瘤的重要方法。巨大肝母細(xì)胞瘤手術(shù)切除出血風(fēng)險大，目前多采用人肝血流阻斷及全肝血流阻斷等方法以減少術(shù)中出血。但是巨大肝母細(xì)胞瘤患兒通常殘肝體積較小，人肝血流阻斷后會造成肝臟缺血及缺血再灌注損傷，對術(shù)后肝功能的恢復(fù)影響很大，甚至可能造成肝功能衰竭;另外第一肝門阻斷引起的門靜脈淤血還可導(dǎo)致腸道細(xì)菌及毒素的移位［2］。全肝血流阻斷雖可減少或避免肝靜脈破裂出血，但由于同時阻斷了下腔靜脈，可造成全身血流動力學(xué)紊亂，小兒難以耐受。有研究結(jié)果顯示，許多肝母細(xì)胞瘤患兒盡管腫瘤巨大，但邊界清楚，其與肝門關(guān)系只是推擠和壓迫，而不是浸潤，腫瘤周圍可見正常肝臟組織受壓而形成的假性包膜［3］。本例患兒就屬于此種類型，因此手術(shù)在不阻斷肝門血流的情況下進(jìn)行了單純腫瘤切除術(shù)。但在切除過程中因肝臟血供豐富，仍然出血較多，加之新生兒代償能力有限，導(dǎo)致血壓迅速下降，致失血性休克。術(shù)中雖然補(bǔ)充膠體液，仍不能提高血壓，遂考慮缺少有形成分造成。輸入紅細(xì)胞懸液后低血容量得到迅速糾正，證實了先前的推斷，參考文獻(xiàn)［4］也支持本觀點(diǎn)。通過本例手術(shù)，我們認(rèn)為手術(shù)中應(yīng)注意:①重視圍手術(shù)期的手術(shù)輔助處理，因為腫瘤巨大，腫瘤肝臟血供豐富，所以必須保證圍手術(shù)期的循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測和可能大出血時充足的血循環(huán)。②術(shù)中做好血流動力學(xué)的監(jiān)測，小兒巨大肝臟腫瘤與成人相比，因為小兒肝臟多無硬化、再生能力強(qiáng)，所以廣泛切除的可能性更大，所以術(shù)前盡量備足充足的懸浮紅細(xì)胞和血漿以備術(shù)中補(bǔ)充血容量［4］。

［1］Jha P，Chawla SC，Tavri S，et al.Pediatric liver tumors-a pictorial review［J］.Eur Radiol，2009，19（1）:209 －219.

［2］Geiger JD.Surgery for hepatoblastoma in children［J］.Curt Opin Pediatr，1996，8（3）:276 －282.

［3］高會江，董 蒨，江布先，等.26例嬰兒肝臟腫瘤的臨床與病理相關(guān)性分析［J］.臨床小兒外科雜志，2010，9（6）:422 －425.

［4］趙 珍，向國春.成分輸血在25例外科手術(shù)患者大出血的應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（1）:33 －34.

（編輯:周小林）

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