羅國(guó)軍，張 利，李卓東，石 云，陳曉波，張曉燕 （成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心胸外科，云南昆明 650032）

電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)治療肺癌的療效分析

羅國(guó)軍，張 利，李卓東，石 云，陳曉波，張曉燕 （成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心胸外科，云南昆明 650032）

胸腔鏡;小切口;肺葉切除術(shù);肺癌;療效

胸部后外側(cè)切口行肺葉或全肺切除治療肺癌創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［1］。目前，胸腔鏡手術(shù)被應(yīng)用于肺癌的臨床治療，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)［2］。我院于2009年至2011年，共對(duì)56例肺癌患者實(shí)施了電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)，取得了較好的效果，患者術(shù)后生活質(zhì)量良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2009年1月至2011年6月共收治肺癌患者56例，其中男性30例，女性26例，年齡28～67歲，平均年齡（54.4±10.2）歲。周?chē)头伟?3例，中央型肺癌23例。行左上肺葉切除術(shù)18例，右上肺葉切除術(shù)12例，左下肺葉切除術(shù)7例，右下肺葉切除術(shù)9例，左全肺切除術(shù)5例，右全肺切除術(shù)5例。術(shù)后病理診斷顯示腺癌27例，鱗癌16例，腺鱗癌8例，小細(xì)胞未分化癌5例。TNM分期顯示IA期8例，IB期26例，ⅡA期13例，ⅡB期9例。腫瘤大小為2.1～4.0 cm，手術(shù)清除淋巴結(jié)69枚，其中癌轉(zhuǎn)移18枚，所有病例均經(jīng)病理檢驗(yàn)證實(shí)切緣無(wú)殘留癌?；颊咝g(shù)前均未接受輔助化療，無(wú)既往開(kāi)胸史，均常規(guī)行胸部CT、纖維支氣管鏡、腦CT、腹部超聲等檢查以排除轉(zhuǎn)移性病變。

1.2 手術(shù)方法

采用雙腔管氣管插管及靜脈復(fù)合麻醉，保持健側(cè)臥位。首先在患側(cè)腋中線第7、8肋間作一個(gè)1.5 cm的切口，作為胸腔鏡的觀察孔，對(duì)患者腫瘤的位置、大小、粘連情況（如果有粘連，先用超聲刀進(jìn)行分離，再進(jìn)一步探查腫瘤情況）及縱隔淋巴結(jié)腫大情況進(jìn)行觀察，確定患者是否可以進(jìn)行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)（video-assisted minithoracotomy，VAMT）。如果符合條件，則在腋前線至腋后線的肋間隙作6～8 cm的輔助小切口，作為手術(shù)操作孔。將操作孔皮膚和皮下組織切開(kāi)后，沿著肌纖維方向緩慢分開(kāi)胸壁肌層，切開(kāi)肋間肌及壁層胸膜，用小號(hào)開(kāi)胸器將切口撐大，然后根據(jù)患者肺葉切除部位選擇不同的肋間隙進(jìn)胸。行上肺葉切除由第4、5肋間隙進(jìn)胸，行下肺葉切除由第5、第6肋間隙進(jìn)胸。操作開(kāi)胸器時(shí)切勿粗暴，以免造成肋骨骨折。手術(shù)過(guò)程中以胸腔鏡的冷光源作為手術(shù)照明，腔鏡器械和常規(guī)器械結(jié)合使用。先分離肺葉的靜脈，然后分離動(dòng)脈各支，用打結(jié)器結(jié)扎血管并將其切斷。使用電刀分離支氣管，采用閉合器進(jìn)行閉合。小心切除淋巴結(jié)，用生理鹽水進(jìn)行胸腔灌洗，檢查患者支氣管殘端及肺組織有無(wú)漏氣現(xiàn)象。

2 結(jié)果

56例患者手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者。手術(shù)時(shí)間68～120 min，平均手術(shù)時(shí)間為（85.4 ±12.5）min;手術(shù)出血量102 ～160 mL，平均出血量為（125.9±35.7）mL;清掃淋巴結(jié)4～10枚，平均清掃數(shù)為（6.1±3.8）枚/例;術(shù)后引流量 170～224 mL，平均引流量為（190.7±20.6）mL;術(shù)后出現(xiàn)心律失常4例，發(fā)生率為7.14%;住院時(shí)間8～17 d，平均住院時(shí)間為（12.3±4.5）d。56例患者無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)切口、胸膜腔感染，無(wú)支氣管胸膜瘺、肺不張及呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。4例患者出現(xiàn)心律失常，均因缺氧所致，在增加供氧后癥狀消失。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，患者生活質(zhì)量良好。

3 討論

原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是目前我國(guó)發(fā)病率極高的惡性腫瘤之一，目前主要以手術(shù)切除為主。肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前常用的手術(shù)方法。傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)采用胸部后外側(cè)切口，切口長(zhǎng)約20～30 cm，對(duì)患者胸背部肌肉造成極大損傷，術(shù)后恢復(fù)較慢，容易出現(xiàn)傷口感染及其它并發(fā)癥，且手術(shù)時(shí)常需要切斷肋骨，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛明顯。近年來(lái)，電視胸腔鏡輔助下小切口肺葉切除術(shù)逐漸應(yīng)用于肺癌的治療，并取得了顯著療效。該手術(shù)方法與傳統(tǒng)的開(kāi)胸切除術(shù)相比，具有顯著的優(yōu)勢(shì):手術(shù)切口小，且無(wú)需切斷患者胸壁肌肉，出血量較少;無(wú)需切斷肋骨，疼痛輕微，術(shù)后住院時(shí)間較短;手術(shù)過(guò)程中可以利用電視影像對(duì)胸腔內(nèi)部全貌進(jìn)行觀察，采用胸腔鏡的冷光源作為手術(shù)照明，使得手術(shù)操作更為方便、快捷。

本文認(rèn)為胸腔鏡小切口肺葉切除術(shù)并不適合所有的肺癌患者，對(duì)部分肺癌患者要謹(jǐn)慎使用。目前認(rèn)為符合以下條件的患者可以采用該手術(shù)方法［3］:ⅠA～ⅡB期患者，年齡較大（60歲以上）的患者，心肺功能較差而無(wú)法耐受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)者，原發(fā)病灶小于4 cm者，胸膜粘連程度較輕者。電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)在治療肺癌上取得了良好的效果，但是仍存在一些爭(zhēng)議，如淋巴結(jié)清掃方面［4］，有學(xué)者認(rèn)為該技術(shù)無(wú)法進(jìn)行常規(guī)的淋巴結(jié)清掃。然而，隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，電視胸腔鏡下行淋巴結(jié)清掃術(shù)是完全可行的，而且遠(yuǎn)期療效顯著，較傳統(tǒng)手術(shù)更加清晰和直觀。

［1］馬國(guó)軍，張 遜，韓洪利，等.腋下小切口與傳統(tǒng)后外側(cè)切口肺癌切除術(shù)的對(duì)比分析［J］.天津醫(yī)藥，2011，39（1）:17 －20.

［2］劉新波，王曉東，陳家華，等.胸腔鏡輔助小切口在周?chē)头伟┦中g(shù)的臨床應(yīng)用［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，32（3）:263－264.

［3］陶紹霖，譚群友，鄧 波.電視胸腔鏡手術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)展［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20（3）:321 －322.

［4］McKenna RJ Jr，Houck WV.New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer［J］.Curr Opin Pulm Med，2005，11（4）:282－286.

（編輯:雷 艷）

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