劉亞忠，顏林軍，江明宏，黃 雄，汪明慧，周 瀟，曹雪濱 （.解放軍第5醫(yī)院心血管內(nèi)科，全軍心血管病中心，河北 保定 07000;.解放軍6605部隊(duì)，河北 滿城 0750）

肺栓塞合并多發(fā)腔內(nèi)血栓栓塞搶救成功1例

劉亞忠1，顏林軍2，江明宏1，黃 雄1，汪明慧1，周 瀟1，曹雪濱1（1.解放軍第252醫(yī)院心血管內(nèi)科，全軍心血管病中心，河北 保定 071000;2.解放軍66051部隊(duì)，河北 滿城 072150）

肺栓塞;血栓;肺循環(huán)

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。急性肺栓塞是臨床相對(duì)多見(jiàn)的心血管急癥，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，死亡率高，臨床漏診率、誤診率較高。目前隨著肺動(dòng)脈造影、核素肺灌注掃描及320排CT及循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，PE正逐步得到重視，漏診或誤診率降低。本文就1例急性肺栓塞合并多發(fā)腔內(nèi)血栓形成救治成功的病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，61歲，主因發(fā)憋1 d入院。入院后查體:血氧飽和度監(jiān)測(cè) 90%，血壓 140/80 mmHg?？诖阶辖C，心率 100次/分，雙手紫紺，右下肢皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。心電圖:竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)夥治鍪?PO255 mmHg，SO292%。急查心臟彩超:右室擴(kuò)大（22 mm×41 mm）;左房?jī)?nèi)血栓（1.4 mm ×1.3 mm ×0.7 mm）;肺動(dòng)脈高壓（110 mmHg）。右下肢動(dòng)脈彩超:右下肢股深、腘動(dòng)脈血栓;右下肢脛前動(dòng)脈斑塊并血栓形成、中下段近乎閉塞;右小腿后方多發(fā)強(qiáng)回聲斑。右下肢靜脈彩超:右下肢腘靜脈血栓形成;左下肢股總靜脈返流（輕度）。纖溶三項(xiàng):D-二聚體826 μg/L。入院診斷:①肺栓塞;②右下肢動(dòng)脈栓塞;③右下肢深靜脈血栓形成。入院后行320排CT肺動(dòng)脈三維成像檢查示:兩肺廣泛栓塞。因影像學(xué)檢查提示為急性大塊肺栓塞，有明顯低氧血癥及肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，入院后26 h給予瑞替普酶10MU+10MU方案溶栓（彈丸式靜注瑞替普酶10 MU，30 min后再次給予瑞替普酶10 MU，溶栓同時(shí)給予普通肝素負(fù)荷量（80 IU/Kg）靜注，繼之以18 IU·Kg－1·h－1持續(xù)泵入，在開(kāi)始治療后的最初24 h內(nèi)每4～6 h測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整劑量，使APTT達(dá)到并維持正常值的1.5～2.5倍，共持續(xù)泵入普通肝素36 h，同時(shí)口服華法林治療，溶栓后2 h患者發(fā)憋癥狀明顯緩解，復(fù)查血?dú)夥治鍪?PO270 mmHg，SO295%。

2 結(jié)果

6 d后復(fù)查肺動(dòng)脈320排CT顯示:左上肺及雙下肺部分葉、段動(dòng)脈栓塞。復(fù)查心臟彩超:右室18 mm;左房?jī)?nèi)血栓11 mm×8 mm;肺動(dòng)脈高壓消失。右下肢動(dòng)靜脈彩超:右下肢脛前、足背動(dòng)脈閉塞;右下肢腘靜脈血栓形成。患者住院治療3周，發(fā)憋癥狀完全消失，病情穩(wěn)定出院，院外規(guī)律服用華法林鈉，規(guī)律監(jiān)測(cè)血凝四項(xiàng)中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，使INR在1.8～3.0之間，目前隨訪1年，未訴明顯不適。

3 討論

急性肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而導(dǎo)致機(jī)體功能障礙的病理生理綜合征。是心肺血管常見(jiàn)重癥，且誤診率高，病死率高，臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，輕者僅為呼吸道癥狀，重者突然死亡。研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞在高齡、肥胖患者、腫瘤患者發(fā)病率均明顯升高，提示后天危險(xiǎn)因素在肺栓塞發(fā)病機(jī)制中起重要作用［1］。本患者為老年男性，既往無(wú)吸煙史、高血壓，家族史等危險(xiǎn)因素，入院后血氧低、心率快，右下肢動(dòng)靜脈栓塞，出現(xiàn)突發(fā)急性大塊肺栓塞同時(shí)合并多發(fā)腔內(nèi)血栓形成，為少見(jiàn)病例，此病起病突然，主訴無(wú)特異性，通過(guò)細(xì)致查體和仔細(xì)詢問(wèn)病史可以避免誤診、漏診。此類患者均有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，早發(fā)現(xiàn)，早治療可以避免猝死發(fā)生。治療上以48 h內(nèi)行溶栓治療能起到最大療效［2］。對(duì)于急性大塊肺栓塞或肺栓塞導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)影響的患者，如無(wú)禁忌證，首先推薦靜脈溶栓治療，2009年專家共識(shí)推薦首選rt-PA。我們選擇了第三代靜脈溶栓藥物r-PA，給予瑞替普酶10MU+10MU方案溶栓，溶栓前后肺動(dòng)脈320排CT及心臟彩超對(duì)比，治療效果顯著，肺動(dòng)脈栓塞范圍明顯縮小，患者無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。但目前對(duì)第三代靜脈溶栓藥物治療急性肺栓塞尚無(wú)規(guī)范化治療方案，我們采用此方案，效果明顯，但尚需增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)［3］。對(duì)于抗凝治療時(shí)間目前傾向于:首次一過(guò)性原因造成的肺栓塞，抗凝時(shí)間至少為3個(gè)月;首次特發(fā)性肺栓塞抗凝至少為6～12個(gè)月，可以考慮終身抗凝。對(duì)于有先天性因素引起的肺栓塞，抗凝時(shí)間為6～12個(gè)月，可以考慮終身抗凝。發(fā)生2次以上肺栓塞的患者應(yīng)終生抗凝。本患者為大塊肺栓塞合并多發(fā)腔內(nèi)血栓栓塞，需終生抗凝。

［1］Zee RY，Cook NR，Cheng S，et a1.Polymorphism in the beta2-adrenergic receptor and lipoprotein lipase genes as risk determinants for idiopathic venous thromboembolism:a multilocus，population-based，prospective genetic analysis［J］.Circulation，2006，113（18）:2193 －2200

［2］夏書(shū)月.急性肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀與新觀念［J］.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，13（4）:193－196.

［3］楊艷玲.急性肺栓塞的臨床分析［J］.臨床合理用藥，2011，4（11A）:149－150.

（編輯:周小林）

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