蔣 煒，韓 非，羅 濤 （成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川成都 610083）

鞏膜炎并發(fā)青光眼治療體會

蔣 煒，韓 非，羅 濤 （成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川成都 610083）

鞏膜炎;青光眼;治療

鞏膜炎并發(fā)青光眼治療非常困難，重者最后可能眼球摘除。在臨床工作中，建議患者不要輕易放棄積極的治療，要針對病情制定可行的方法，給患者一些希望，有時值得冒手術(shù)風(fēng)險。本例患者雙眼經(jīng)多次手術(shù)，1眼保留了指數(shù)/30 cm的視力，生活能自理。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，74歲。因雙眼無明顯誘因充血3 d到外院檢查，診斷為雙眼鞏膜炎，球結(jié)膜下注射曲安奈德，癥狀緩解，但停藥后又復(fù)發(fā)，反復(fù)注射曲安奈德4次，PPD試驗強陽性，但無結(jié)核病全身癥狀，一直口服利福噴丁、乙胺丁醇、異煙肼治療，4個月后感雙眼脹痛，視力下降，查眼壓右眼 36 mmHg、左眼35 mmHg，診斷為雙眼鞏膜炎合并青光眼，給以普南撲靈、美開朗、蘇為坦治療，眼壓控制欠佳，換用各種降眼壓藥物均不能很好控制眼壓。20個月后轉(zhuǎn)來我院，訴雙眼視力下降明顯、眼脹痛，查視力:右眼 0.25，左眼 0.3，眼壓:右眼 40 mmHg，左眼30 mmHg，雙眼充血（如死魚、爛肉般），結(jié)膜水腫，角膜透明，前房深淺正常，房角部分粘連，瞳孔圓，對光反射正常，晶體輕度混濁，玻璃體透明，視乳頭色淡，C/D=0.5。

1.2 方法

在局麻下行右眼小梁切除加虹膜周切術(shù)，術(shù)中分離球結(jié)膜時，提起結(jié)膜可見下方鞏膜表面毛躁、朽爛，如爛肉般，小心制作鞏膜瓣（不完整），切除小梁，周邊虹膜剪除，分層縫合鞏膜、結(jié)膜，術(shù)后無濾過泡，眼壓波動于7～37 mmHg，術(shù)后1個月，行左眼小梁切除與虹膜周切術(shù)，情況同右眼，出院時眼壓:右眼12 mmHg、左眼10 mmHg。出院后1個月和9個月，右眼和左眼眼壓先后再次升高，達30～35 mmHg，但充血明顯減輕，避開前次手術(shù)位置，先后再次行右眼和左眼小梁切除加虹膜周切術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞏膜情況較前好轉(zhuǎn)，鞏膜瓣層次較好。

2 結(jié)果

術(shù)后濾過泡形成1個月后消失，眼壓維持在10～15 mmHg。1年后，雙眼充血消失，結(jié)膜、鞏膜恢復(fù)正常色澤，右眼視力無光感，左眼視力弱光感，光定位僅正前方準(zhǔn)確，右眼眼壓14 mmHg，左眼眼壓12 mmHg，雙眼晶體高度混濁。在局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，未安置人工晶體，術(shù)后無明顯炎癥反應(yīng)，視力指數(shù)/30 cm，左眼壓13 mmHg，對光反射消失，視乳頭蒼白色，C/D=1.0，視網(wǎng)膜橘紅色，黃斑中心凹光反射消失。術(shù)后隨訪6年，病情平穩(wěn)。

3 討論

鞏膜因血管和細(xì)胞少，又沒有淋巴管，絕大部分由膠原組成，其表面為球結(jié)膜及筋膜所覆蓋，不與外界環(huán)境直接接觸，因此很少生病，但一旦發(fā)生炎癥，治療卻相當(dāng)棘手。鞏膜炎的病因多不清楚，嚴(yán)重鞏膜炎最常由自身免疫性疾病引起，而臨床上結(jié)核引起的鞏膜炎卻并不多見［1］。鞏膜炎的治療一般選擇激素、非甾體類消炎藥、免疫抑制劑，此患者用激素治療后癥狀緩解，停藥后又復(fù)發(fā)，反復(fù)數(shù)次后，并發(fā)了青光眼。

鞏膜炎并發(fā)青光眼的原因是多方面的:①睫狀體脈絡(luò)膜滲出導(dǎo)致虹膜-晶狀體隔前移致房角關(guān)閉;②房水中炎癥細(xì)胞浸潤阻塞小梁網(wǎng)及房角;③表層鞏膜血管周圍炎癥浸潤后組織增厚，致鞏膜靜脈壓上升;④Schlemm管周圍淋巴管增生，影響房水流出速度;⑤全身及眼局部長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，誘發(fā)皮質(zhì)激素性青光眼［2］;⑥虹膜紅變及房角新生血管也是青光眼產(chǎn)生的原因。其中炎癥細(xì)胞浸潤及組織水腫阻塞小梁網(wǎng)及房角被認(rèn)為是最主要因素。此例患者炎癥致使眼壓升高并難以控制，反過來，高眼壓又加重了炎癥反應(yīng)，炎癥與高眼壓形成了互相影響加重的態(tài)勢，治療也很矛盾，用激素控制炎癥，卻導(dǎo)致眼壓增高，停用激素，炎癥又加重。由于炎癥控制不佳、長期應(yīng)用激素，導(dǎo)致各種降眼壓藥物均不能控制眼壓。長期的高眼壓不僅使患者感到難受，而且逐步吞噬其視力，導(dǎo)致視力逐漸下降、視野縮小，抗結(jié)核藥物的視神經(jīng)毒性也使視力不斷下降。長期的鞏膜炎癥使結(jié)膜水腫、鞏膜朽爛，眼球極易穿孔，手術(shù)風(fēng)險及難度異常增高，術(shù)后濾過泡也很不穩(wěn)定，影響手術(shù)效果［3］。在藥物效果不佳的情況下，手術(shù)是控制眼壓的唯一希望。第一次手術(shù)雖然沒能完全控制眼壓，但是短暫的下降，還是減輕了炎癥反應(yīng)，給第二次手術(shù)創(chuàng)造了較理想的條件。左眼白內(nèi)障手術(shù)時，考慮到術(shù)后視力可能欠佳以及避免異物刺激誘發(fā)炎癥，因此未安置人工晶體。

［1］李鳳鳴.中華眼科學(xué)［M］.第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1394－1397

［2］林 延，王 瑋.激光周邊虹膜切開術(shù)在急性閉角型青光眼的臨床應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，（20）2:192 －193.

［3］郭玉峰，趙少貞.鞏膜炎合并青光眼1例［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（1）:74.

（編輯:左艷芳）

R772.3;R775.3

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