范 華，劉 梅，胡 衛(wèi)，詹 穎 （第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科中心，重慶 400037）

急診體外循環(huán)搶救急性心臟破裂1例

范 華，劉 梅，胡 衛(wèi)，詹 穎 （第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管外科中心，重慶 400037）

心臟破裂;體外循環(huán);急診;手術(shù)

心臟破裂是心胸外科較為常見的急診之一，其發(fā)病急，病死率高，如不及時(shí)救治，傷員常在短期內(nèi)出現(xiàn)休克，甚至死亡［1］。本例患者在術(shù)中突發(fā)心臟破裂，果斷采取體外循環(huán)輔助下心臟破裂修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)很成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，年齡50歲，體重45 kg，身高165 cm。因二尖瓣置換術(shù)后1個(gè)月，胸部切口紅腫、疼痛、滲出2 d入院。于2010年10月在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換，三尖瓣成型術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后第27天治愈出院。出院后1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)胸部切口疼痛不適，有淡黃色液體滲出，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)傷口裂開，伴有滲出，再次入院。查體:口唇無紫紺，胸部正中見約20 cm長的陳舊性手術(shù)疤痕，其中下段約5 cm范圍傷口裂開，深達(dá)胸骨層，見胸骨外露，胸骨內(nèi)固定物松動(dòng)，傷口周圍紅腫，有淡黃色滲出液滲出，無惡臭，傷口周圍處壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律不齊，金屬瓣膜音清晰。診斷為二尖瓣置換術(shù)后，胸骨愈合不良，擬行胸部切口清創(chuàng)，胸骨內(nèi)固定術(shù)。

2 方法與結(jié)果

患者取平臥位，常規(guī)建立動(dòng)脈血壓監(jiān)測，靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管呼吸機(jī)控制呼吸，心電血壓監(jiān)測。取原手術(shù)胸前正中切口入路，常規(guī)消毒鋪巾，沿原手術(shù)切口切開皮膚肌肉顯露胸骨，見胸骨皮質(zhì)層愈合不良，可見1～2 mm寬裂隙，未見明顯移位及活動(dòng)，未見明顯感染壞死組織及異常分泌物。剪斷并抽出原來手術(shù)固定胸骨鋼絲，擬從劍突下方游離入心包腔，突然患者心跳異常，出現(xiàn)室顫，血壓下降，隨即心跳驟停，立即給予心外按壓，迅速打開胸骨，進(jìn)行持續(xù)心包腔內(nèi)心臟按壓，同時(shí)大量補(bǔ)液輸血，靜推腎上腺素及異丙腎上腺素，利多卡因，心臟除顫，心跳仍未恢復(fù)，持續(xù)心包腔內(nèi)心臟按壓，頭戴冰帽護(hù)腦，并迅速建立自體血液回收系統(tǒng)回收患者活動(dòng)性出血，準(zhǔn)備體外循環(huán)。采用StockertⅢ-型心肺機(jī)和美敦力-541型膜肺，按一般成人急診心臟手術(shù)準(zhǔn)備體外循環(huán)機(jī)器及管道、插管，勃脈力A液及林格氏液共1 000 mL，肝素90 mg，庫血400 mL，羥乙基淀粉200 mL，甘露醇125 mL，碳酸氫鈉125 mL，氯化鉀4 mL，硫酸鎂4 mL，進(jìn)行緊急管道預(yù)充排氣。全身肝素化后行主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，全轉(zhuǎn)流，降溫至鼻溫25℃。轉(zhuǎn)流開始后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整酸堿度和電解質(zhì)于正常范圍。體外循環(huán)輔助下外科醫(yī)生行心臟探查，見心包腔內(nèi)大量活動(dòng)性出血，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)右室游離壁及房室溝旁有兩條裂口，分別長約6 cm和3 cm，大量活動(dòng)性血液從裂口流出，其中右室游離壁裂口深及全層，達(dá)右室腔內(nèi)。立即行裂口修補(bǔ)術(shù)。并給予甘露醇100 mL。待鼻溫復(fù)至28.5℃時(shí)給予利多卡因200 mg后電擊20J除顫，心臟復(fù)跳，心律為竇性心律，60～85次/分，繼續(xù)復(fù)溫至鼻溫37℃，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整酸堿度和電解質(zhì)于正常范圍?；颊呤中g(shù)結(jié)束后安返監(jiān)護(hù)室，手術(shù)后3 d清醒。

3 討論

心臟破裂大出血，出血速度快，出血量大，臨床上用常規(guī)的外周血管通路輸血的方法，往往輸血的速度跟不上失血速度，此例患者搶救成功的關(guān)鍵在于心臟破裂診斷明確后，迅速應(yīng)用了自體血液回收系統(tǒng)及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流輔助［2］。采用體外循環(huán)一方面可以將失血從術(shù)野回收，減少患者自身血液的丟失，節(jié)約庫血的用量，另一方面采用人工泵可以快速地輸血維持血容量及動(dòng)脈壓［3］。更主要的是在體外循環(huán)的支持下，能更加有效地采用控制性降壓，甚至采用深低溫停循環(huán)的方法，查找出血部位并加以修補(bǔ)。此患者從明確診斷到體外循環(huán)轉(zhuǎn)流開始，總共耗時(shí)不到20 min。體外循環(huán)準(zhǔn)備時(shí)間的控制與搶救成敗有著密不可分的關(guān)系，準(zhǔn)備時(shí)間越短，搶救的時(shí)機(jī)及預(yù)后就越好。日常為急診體外循環(huán)配備了急診車，車上有常規(guī)體外循環(huán)所需膜式氧合器、體外循環(huán)管道、微栓濾器、各類插管、接頭、血管鉗，常用的預(yù)充晶體、代血漿、藥品等。急診手術(shù)時(shí)，由3名灌注師作緊急體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前準(zhǔn)備，1人裝機(jī)預(yù)充膜肺，1人配制轉(zhuǎn)中所需藥品，1人準(zhǔn)備手術(shù)臺上所需物品，分工協(xié)作，為急診手術(shù)縮減了大量的準(zhǔn)備時(shí)間。

急診患者大多伴有循環(huán)或呼吸功能的障礙，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，酸堿失衡。體外循環(huán)通過提供充分的氧供和組織灌注，改善組織的缺血缺氧并及時(shí)糾正酸堿失衡。在心臟驟停的情況下，體外循環(huán)完全可以替代心臟功能維持機(jī)體有效灌注，為心臟復(fù)蘇創(chuàng)造條件。

［1］石應(yīng)康，田子樸，袁宏聲，等.穿透性心臟損傷的臨床分型與處理［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1994，10（2）:60 －62.

［3］何 洹，屠偉峰，何 靜，等.1例成人永存動(dòng)脈干矯治術(shù)的體外循環(huán)管理［J］.中國體外循環(huán)雜志，2004，2（4）:238 －239.

［3］佟 鑫，劉長江，趙 斌，等.回收式自體輸血在心臟外科術(shù)后的應(yīng)用［J］.中國體外循環(huán)雜志，2009，7（2）:107 －108.

（編輯:郭光金）

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