譚 瑜，夏林虎，楊志龍，黃燕惠 （肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院外科，廣東肇慶 526040）

復(fù)發(fā)性Graves病的手術(shù)治療

Reoperation on recurrent Graves disease after sabtotal thyrordectomy

譚 瑜，夏林虎，楊志龍，黃燕惠 （肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院外科，廣東肇慶 526040）

Graves病;甲亢;復(fù)發(fā);再手術(shù)

復(fù)發(fā)性Graves病通常施以非手術(shù)治療。但經(jīng)保守治療后仍有部分病人因甲狀腺腫大、甲亢癥狀控制欠佳及患者自身原因無(wú)法堅(jiān)持服藥等情況而須再次手術(shù)［1］?，F(xiàn)對(duì)我院2000年至2009年期間43例手術(shù)治療復(fù)發(fā)性Graves病的治療方法和效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組43例中，男4例，女39例;年齡22～65歲，平均44.5歲。首次手術(shù)后病理均證實(shí)為彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?。初次手術(shù)后甲亢癥狀再發(fā)半年至10年不等。以頸前區(qū)腫大為主要不適者14例，以甲亢癥狀反復(fù)難以控制為主訴20例，因白細(xì)胞降低、藥物過(guò)敏及肝功異常等身體原因5例，其他自身原因如心理因素?zé)o法堅(jiān)持服藥6例。腺體復(fù)發(fā)呈Ⅱ度腫大為主，有1例出現(xiàn)甲狀腺氣管壓迫，2例出現(xiàn)單側(cè)腺體呈不規(guī)則增大至超出胸鎖乳突肌。

1.2 手術(shù)方法

所有病例術(shù)前均控制基礎(chǔ)代謝率至低于+20%，心率低于90次/分（以低于80次/分為佳），術(shù)前口服碘液10滴Tid連續(xù)7 d。使用氣管插管全麻12例，基礎(chǔ)加局麻27例，頸叢麻醉4例。依原切口切除皮膚疤痕并游離皮瓣，錯(cuò)開切口水平橫斷頸前肌群。術(shù)中見腺體呈不規(guī)則增生，腺體與周圍肌肉和血管氣管粘連嚴(yán)重。創(chuàng)面滲血明顯，邊止血邊進(jìn)入。術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎狀葉殘留且增大5例;甲狀腺動(dòng)脈殘存16例，其中單側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈殘存6例，雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈殘存10例。游離顯露甲狀腺組織至充分，繞被膜以蚊式鉗鉗夾定位，主刀食指抵腺體外側(cè)面以圓刀或圓頭組織剪剪削大部分腺體，腺體保留后方及內(nèi)側(cè)少量組織約4～6 g。于蚊式鉗鉗夾定位被膜閉合縫合至氣管前外側(cè)筋膜上止血。術(shù)后一般選用膠片引流，如創(chuàng)面大滲血較多時(shí)選擇半膠管引流。

2 結(jié)果

手術(shù)耗時(shí)90～220 min。本組病患均無(wú)輸血，平均住院14 d。1例由于切口周圍組織滲血致氣管壓迫，于術(shù)后4 h立即送手術(shù)室拆除縫線清除血腫，止血后恢復(fù)。術(shù)后聲嘶2例，嗆咳2例，以上病例經(jīng)用藥及理療輔助均恢復(fù)正常，隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)1例，甲狀腺功能減退1例。術(shù)后病理檢查均為彌漫性毒性甲狀腺腫。

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)原因

一般認(rèn)為Graves病首次術(shù)后復(fù)發(fā)率約3%，術(shù)后復(fù)發(fā)與殘留腺體過(guò)多、甲狀腺供血?jiǎng)用}未結(jié)扎、忽略錐狀葉的切除、LATS或TSI仍存在有關(guān)［2］。根據(jù)我院術(shù)中所見，錐狀葉殘留且增大5例，占11.6%;甲狀腺供血?jiǎng)用}未結(jié)扎16例，占37.2%;殘留腺體過(guò)多及LATS或TSI仍存在因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)22例，占51.2%。至于雙側(cè)殘留腺體過(guò)多及LATS或TSI仍存在因素所各占的比例因這部分患者往次手術(shù)資料不齊全而難以分辨。

3.2 再手術(shù)適應(yīng)證

首次甲狀腺手術(shù)造成解剖關(guān)系改變，顯露不清，分離困難，容易損傷周圍組織，特別是一旦損傷喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)可導(dǎo)致難以挽回的后果。Graves病術(shù)后復(fù)發(fā)，常規(guī)首選非手術(shù)治療。但藥物治療對(duì)部分病患敏感程度低，有一定副作用，有些病人難以長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥［3］。本組病例均有1年以上的藥物治療史，癥狀幾無(wú)改善，且部分病人出現(xiàn)白細(xì)胞降低、藥物過(guò)敏或肝功異常。腫大的甲狀腺，特別對(duì)于女性患者容貌影響較大，并且可壓迫氣管，必須手術(shù)解除。長(zhǎng)期患病及服藥對(duì)個(gè)別患者存在心理影響，雖經(jīng)相關(guān)輔導(dǎo)仍無(wú)法解決。同位素治療受劑量影響大，易復(fù)發(fā)且繼發(fā)甲減的發(fā)生率較高，而且有些醫(yī)院特別是基層醫(yī)院目前不具備放射性碘治療條件。故手術(shù)治療復(fù)發(fā)Graves病具有不可替代的價(jià)值，前提是嚴(yán)控手術(shù)指征。手術(shù)指征包括:①經(jīng)抗甲狀腺制劑治療或同位素治療無(wú)顯效或反復(fù);②抗甲狀腺藥物對(duì)患者存在明顯副作用而不能繼續(xù)采用藥物治療;③復(fù)發(fā)甲狀腺腫大引起壓迫癥狀或影響外觀;④基層醫(yī)院不具備放射性碘治療的客觀條件;⑤未排除惡變。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

3.3.1麻醉方式 選用基礎(chǔ)加局麻及頸叢麻醉可以較好地觀察患者術(shù)中的發(fā)音狀況，可疑對(duì)氣管有壓迫者、對(duì)手術(shù)疼痛有心理恐懼者及手術(shù)耐受性差者選用全麻。

3.3.2手術(shù)要點(diǎn) 依原切口切除皮膚疤痕，切除原手術(shù)疤痕以保證切口愈合良好以及美觀需要。游離皮瓣尋找頸闊肌深面的疏松組織間隙，減少甲狀腺與周圍組織粘連造成的出血。也有其他學(xué)者采用多種側(cè)方入路方式。腺體較小者可不切斷頸前肌群直接顯露腺體。上極血管常已于既往手術(shù)中結(jié)扎，供血?jiǎng)用}未結(jié)扎以上極后支遺漏多見，按常規(guī)緊貼腺體在直視下謹(jǐn)慎操作。下極血管通常在遠(yuǎn)離腺體處結(jié)扎或適當(dāng)游離腺體鉗夾，待縫合腺體時(shí)一同結(jié)扎。注意在氣管面分離腺體時(shí)不可用電刀燒灼，使用電刀可能導(dǎo)致灼傷氣管甚至穿破;避免用力牽拉，刺激氣管可致患者嗆咳或喉痙攣。由于復(fù)發(fā)腺體組織較脆，新生血管較多，容易出血而且不耐受牽拉，盡量繞被膜鉗夾定位，鉗夾后縫扎切除，腺體保留后方及內(nèi)側(cè)少量組織。

須特別重視喉返神經(jīng)的損傷。統(tǒng)計(jì)43例病患術(shù)后并發(fā)癥之中以體現(xiàn)出周圍神經(jīng)受干擾為最多。采用基礎(chǔ)加局麻的優(yōu)點(diǎn)是可保持患者清醒，術(shù)中隨時(shí)呼叫患者，使其發(fā)音，以防喉返神經(jīng)損傷。既往手術(shù)史可能改變喉返神經(jīng)的位置并形成粘連，術(shù)中探查顯露喉返神經(jīng)反而可增加喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。關(guān)鍵部位結(jié)扎縫線時(shí)，讓清醒患者配合發(fā)音，遇音調(diào)改變及時(shí)松解。隨著時(shí)代的發(fā)展，部分患者對(duì)手術(shù)過(guò)程的舒適性提出了高要求，此類患者及存在氣管壓迫機(jī)會(huì)者需要接受全麻，全麻下施行手術(shù)須更加謹(jǐn)慎，在切除復(fù)發(fā)組織時(shí)保證腺體的背面及內(nèi)側(cè)部分的完整［4］。按照包膜囊內(nèi)切除方法，形成頁(yè)狀創(chuàng)面形態(tài)，對(duì)合后在殘留腺體表面細(xì)密縫合，不可大塊縫合結(jié)扎。

復(fù)發(fā)Graves病手術(shù)后出血以滲血為主，再手術(shù)遇到更粗糙的粘連創(chuàng)面，缺乏明確的血管斷面同時(shí)具備更多的滲血點(diǎn)，肌層的滲血容易掩蓋，創(chuàng)面特別是肌層的止血更要重視。對(duì)術(shù)中滲血較多的患者采用半膠管引流可減少血塊堵塞的機(jī)會(huì)［5］。

3.4 術(shù)后觀察

由于復(fù)發(fā)性Graves病腺體通常較小，術(shù)前控制好甲亢癥狀后甲亢危象出現(xiàn)的幾率不高。聲嘶和嗆咳常見于周圍組織水腫引起，給予對(duì)癥處理。術(shù)后4 h左右應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一次換藥以認(rèn)真觀察切口引流情況。

本組實(shí)踐表明，復(fù)發(fā)Graves病再次手術(shù)治療具備較高實(shí)用價(jià)值并取得良好效果。術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，術(shù)中注意保留完整背部包膜，存留組織適當(dāng)。術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)處理各層次組織，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和再?gòu)?fù)發(fā)。

［1］蔡永敏.復(fù)發(fā)性Graves病防治方法研究近況［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25（11）:1038 －103.

［2］周忠信，黃天立.復(fù)發(fā)甲亢再次手術(shù)的探討［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2001，4（3）:176 －178.

［3］肖芳荷，范長(zhǎng)玲.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2000，11（3）:46.

［4］張文軍.甲狀腺腫術(shù)后的臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（13）:75－76.

［5］陳序吾，閻朝歧，李 福，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2036例臨床分析［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，38（5）:471 －474.

（編輯:侯曉宇）

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