康建平

(上海市中山醫(yī)院青浦分院放射科 上海 201700)

腔靜脈后輸尿管是一種少見的先天畸形,傳統(tǒng)的影像診斷該病的主要方法是靠靜脈尿路造影(IVU)、逆行尿路造影(RU)、B超檢查。多層螺旋CT的出現(xiàn),并運用尿路造影為腔靜脈后輸尿管診斷提供了一種新的明確的檢查方法。我們回顧性分析經(jīng)我科多層螺旋CT檢查診斷的腔靜脈后輸尿管6例,對其臨床特點和CT表現(xiàn)加以討論,旨在討論多層螺旋CT尿路造影在腔靜脈后輸尿管診斷中臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收集2009年8月至2011年7月期間經(jīng)多層螺旋CT尿路造影診斷的腔靜脈后輸尿管6例。臨床上B超和IVU懷疑腔靜脈后輸尿管的病例通過多層螺旋CT造影檢查后均得到明確診斷。6例均為右側(cè)腔靜脈后輸尿管。其中男性4例,女性2例,年齡20～50歲。主要癥狀是:腰部酸脹不適,偶有尿路感染病史,其中1例合并腎結(jié)石患者有間歇性血尿史,也有1例患者因體檢B超發(fā)現(xiàn)腎盂積水,自身無臨床癥狀。

1.2 方法

采用GE公司Light Speed16層螺旋機(jī)。選用連續(xù)容積掃描模式,掃描參數(shù)為管電壓120V,管電流240MAs,層厚16mm×1.25mm,球管旋轉(zhuǎn)時間0.8s/360°,FOV370～400mm。檢查前口服清水1000mL,待病人有尿意(即膀胱充盈)后首先常規(guī)腹部平掃,自腎上極至恥骨聯(lián)合水平,掃描層厚層距7.5mm,(掃描曝光參數(shù)可根據(jù)病人體型胖瘦可適當(dāng)增減),然后采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入對比劑(碘帕醇-上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)80～100mL,注入速率3mL/s。分別在給藥后35s進(jìn)行雙腎掃描、75s后進(jìn)行全尿路靜脈期掃描,(此兩期掃描在不影響診斷的前提下可適當(dāng)調(diào)低曝光劑量),掃描結(jié)束后,囑咐病人排空小便,待病人再次有尿意時上檢查床,(時間控制在30～40min為宜)后再進(jìn)行全尿路掃描(此期掃描要求曝光量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值,不然會影響后重建效果。待掃描結(jié)束后原始數(shù)據(jù)重建至層厚1.25mm,傳送至工作站做后處理,后處理方法為容積再現(xiàn)法(VR)、多平面容積重建法(MPVR)、最大密度投影(MIP)表面遮蓋顯示(SSD)。

2 結(jié)果

本組收集的6例腔靜脈后輸尿管,病變區(qū)均位于輸尿管上段相當(dāng)于L3、4水平的右側(cè),多層螺旋CT尿路造影密度分辨率高,圖像清晰,能滿足臨床診斷需要。6例患者先行平掃,目的是在于觀察病變區(qū)有無陽性結(jié)石,通常大多數(shù)的尿路陽性結(jié)石在平掃時均能發(fā)現(xiàn)。6例患者中我們只發(fā)現(xiàn)有1例伴有結(jié)石。6例患者均有不同程度的腎積水及病變區(qū)以上輸尿管擴(kuò)張。

我們對6例患者,均采用MPR、VR、MIP、SSD等的重組圖像。MPR是任意剖面的重組圖像,可從不同角度觀察和了解輸尿管的形態(tài)、走形和周圍組織關(guān)系,沒有前后重疊。VR圖像顯示的是一個三維空間,使得輸尿管具有強(qiáng)烈的三維立體感。MIP是指對沿視角投影軌跡上的容積數(shù)據(jù)中最大密度進(jìn)行編碼的圖像重建,可真實反映泌尿系組織密度變化,對比度高。SSD適用于顯示相互重疊或扭曲區(qū)域復(fù)雜的解剖關(guān)系,可直觀顯示輸尿管的立體走向及和周邊結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系?？傊?多種重建方法,克服了橫斷面圖像為不連續(xù)的輸尿管斷面、缺乏連續(xù)性或立體圖像的不足。

3 討論

3.1 病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)

腔靜脈后輸尿管又稱環(huán)繞腔靜脈輸尿管,這是一種少見的畸形,發(fā)病率約1/1000,多見于右側(cè),也可發(fā)生于左側(cè)及雙側(cè)的報道,男性為女性的2～3倍[1]。常發(fā)生于平L3、4水平。本病由腔靜脈發(fā)育異常引起,胚胎期有3對主靜脈與下腔靜脈的發(fā)生有關(guān),即后主靜脈、下主靜脈和上主靜脈,其相互交通,形成“靜脈環(huán)”。在胚胎第12周后腎與輸尿管從骨盆上升,穿越“靜脈環(huán)”到達(dá)腰部。正常發(fā)育過程中,右側(cè)的后主靜脈退化萎縮,下腔靜脈主要有下主靜脈和上主靜脈演變而成,右側(cè)輸尿管位于下腔靜脈之前,如發(fā)育異常,右側(cè)后主靜脈不退化萎縮,成為下腔靜脈的主要組成部分,輸尿管即位于下腔靜脈后并于下腔靜脈后主動脈之間穿出,形成本病,故嚴(yán)格意義上講應(yīng)是腔靜脈的先天異常。實際上是下腔靜脈發(fā)育異常,而不是輸尿管發(fā)育異常,所以應(yīng)稱輸尿管前下腔靜脈。正常輸尿管上端與腎盂連接,下端進(jìn)入膀胱,位于腰大肌的前方,下腔靜脈外側(cè)。異位的輸尿管突然轉(zhuǎn)向內(nèi),在下腔靜脈后繞過,在下腔靜脈與主動脈間穿出,再下行進(jìn)入膀胱,常受到擠壓而產(chǎn)生輸尿管上段的擴(kuò)張、繼發(fā)感染甚至結(jié)石形成。臨床上有腰部酸脹不適、腹痛及慢性腎盂腎炎癥狀,合并結(jié)石患者有血尿史。,也有部分患者無任何癥狀。部分還可伴有腎畸形、腎發(fā)育不良、腎旋轉(zhuǎn)不全等,合并此類情況更罕見。

3.2 影像學(xué)診斷

下腔靜脈后輸尿管的傳統(tǒng)意義上診斷主要依靠影像學(xué)檢查,包括超聲、靜脈尿路造影和逆行尿路造影,超聲檢查無創(chuàng)、方便、價格低廉,往往只能發(fā)現(xiàn)腎盂與輸尿管上段積水?dāng)U張,但對確診腔靜脈后輸尿管幫助不大,可作為參考[2]。IVU、RU是以往診斷該病的主要方法,正位片上顯示輸尿管上段擴(kuò)張并向中線靠攏,呈反“J”或“S”形,側(cè)位片上可見擴(kuò)張的輸尿管與椎體重疊,由于輸尿管受壓段狹窄,蠕動受影響,多數(shù)患者IVU檢查患者輸尿管狹窄段以下不顯影或顯影不良[3]。RU比IVU對診斷更有幫助,但RU屬創(chuàng)傷性檢查,具有并發(fā)癥,病人不易耐受,且不能顯示輸尿管與下腔靜脈間的異常解剖關(guān)系。近年來,多層螺旋CT尿路造影的應(yīng)用為腔靜脈后輸尿管診斷帶來一種全新檢查方法。與其它檢查方法相比,檢查時間短,圖像清晰,偽影少。尤其是延遲期掃描后,利用工作站強(qiáng)大的后處理軟件,在一幅圖像上同時顯示下腔靜脈和其后方輸尿管的關(guān)系,更直觀,為本病提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

3.3 多層螺旋CT尿路造影檢查的優(yōu)勢

腔靜脈后輸尿管的CT表現(xiàn)為:輸尿管上段向內(nèi)側(cè)偏移,繞行于下腔靜脈后方,穿過下腔靜脈與腹主動脈之間,在繞行到下腔靜脈前方;輸尿管可受壓、扭曲、變窄、形成“魚鉤形”“或“S”形彎曲;患側(cè)輸尿管上段及腎盂、腎盞不同程度擴(kuò)張積水;輸尿管狹窄段通常位于L3、4水平。綜合以上特征性表現(xiàn),多成螺旋CT尿路造影對該病可作出明確準(zhǔn)斷。

多層螺旋CT尿路成像作為近年來泌尿系影像診斷領(lǐng)域的一項新技術(shù),利用多層螺旋CT掃描速度快,一次掃描可獲得全尿路的圖像。掃描層厚薄,圖像空間分辨率空前提高。運用其各向同性,容積掃描,所得數(shù)據(jù)后處理,可得到泌尿系全程圖像,不僅直觀、立體、顯示泌尿系全程,還可清晰顯示腔靜脈后輸尿管的兩者關(guān)系。腔靜脈后輸尿管的多層螺旋CT尿路造影具備以下優(yōu)點:克服其它影像檢查的不足;檢查時間短,可完成大范圍掃描;動脈期及靜脈期掃描可評估病變側(cè)腎臟皮質(zhì)厚薄、腎分泌功能改變及腎盂擴(kuò)張情況;清晰顯示輸尿管全程,圖像立體、直觀,圖像的后處理使得下腔靜脈和輸尿管任度旋轉(zhuǎn),彼此的位置關(guān)系顯示清晰;即使對于無影像專業(yè)基礎(chǔ)的臨床工作人員也可有直觀的認(rèn)識。多層螺旋CT尿路造影檢查最大的不足是病人檢查所受的輻射劑量相對與其它X檢查較多,對CT機(jī)球管的損耗較大。以后可以探討,在保證診斷的前提下,適當(dāng)降低曝光參數(shù)。這樣既可以讓病人接受更少的輻受量,也可最大限度延長CT球管的壽命。

圖1～2右側(cè)輸尿管VR像右側(cè)輸尿管擴(kuò)張、迂曲打折,立體直觀。圖3清晰顯示右側(cè)輸尿管的走行、形態(tài)與下腔靜脈的關(guān)系。圖4～6示突然變線細(xì)的輸尿管從下腔靜脈后方繞過,然后向前位于腔靜脈與腹主動脈間。

[1]李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1999:824.

[2]方昆豪,黃兆民,鄧星河,等.泌尿生殖系統(tǒng)疾病[M].廣東、天津、安徽科技出版社,1996:82.

[3]榮獨山.X線診斷學(xué)[M].第2版(第二冊).上海:科學(xué)技術(shù)出版社,1988:333.