劉振國,干 靜,汪錫金

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院,上海 200092)

臨床神經(jīng)病學是建立在神經(jīng)解剖學、神經(jīng)生理學、神經(jīng)病理學、神經(jīng)生物化學等基礎(chǔ)學科之上的臨床專門學科,與其他臨床學科比較,神經(jīng)內(nèi)科教學有其自身突出的特點:專業(yè)性強,教學內(nèi)容多、抽象,不容易理解,學生常因?qū)λ鶎W內(nèi)容感到難懂難記、難掌握而產(chǎn)生對學習神經(jīng)病學的畏懼心理,內(nèi)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間也往往不求甚解。為了提高學習神經(jīng)病學的積極性和能動性,近年來多個醫(yī)學院校在神經(jīng)病學教學中應用或借鑒了PBL模式,進行了有益的嘗試和探索,取得了一定的經(jīng)驗[1-4]。PBL的全稱是“Problem-Based Learning”,直譯為“以問題為基礎(chǔ)的學習”,以討論小組為單位,圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論,強調(diào)培養(yǎng)學生的自學能力、實踐能力、團隊合作精神[5]。

結(jié)合我院神經(jīng)內(nèi)科教學的師資力量和條件,于2010年起對內(nèi)科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)教學中采用PBL教學法,并與傳統(tǒng)帶教方法進行對比,旨在探索適合內(nèi)科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓中神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的帶教方法。

一、對象與方法

(一)調(diào)查對象。

選擇2009年-2011年臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)進入上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)科基地并需進入神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的學員,共35人。

(二)調(diào)查方法。

1.進入神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)之初進行入科理論測試,了解入科時學員水平。將35人隨機分為2組。輪轉(zhuǎn)期間實驗組(18人)采用PBL教學法進行帶教(2次PBL授課及日常正常查房學習),對照組(17人)采用傳統(tǒng)帶教方法(4次集中講課及日常正常查房學習)。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后對學員進行問卷調(diào)查,并進行統(tǒng)一神經(jīng)內(nèi)科出科考試及臨床技能考試。本研究中PBL病例由神經(jīng)內(nèi)科副高級職稱及以上教師一起討論而制定的,同時制定出圍繞這一病例的需討論的問題。

2.教學過程包括:(1)提出問題。帶教老師利用真實病例介紹患者的發(fā)病情況,進展等,然后提出事先設(shè)計的具體問題。(2)提出假設(shè),自學解疑。4-5名學員組成一組,分工合作,利用1-2天時間通過教材、參考書、學習軟件、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)等,就該病例的流行病學、解剖學,神經(jīng)定位、定性診斷等問題進行自學、討論。(3)論證假設(shè)。學員可踴躍發(fā)言,提出解決問題的方案,帶教老師對結(jié)果作出評價總結(jié)。期間安排學員復習神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查方法,并要求學員實踐。

3.統(tǒng)計學處理。應用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。數(shù)據(jù)采用均值±標準差表示,采用卡方檢驗和t檢驗,P<0.05具有統(tǒng)計學差異。

二、結(jié) 果

(一)實驗組和對照組學員考試成績比較。

實驗組和對照組在入科之初神經(jīng)病學理論考試成績分別為(74.92±8.09)分和(74.00±7.86)分,無統(tǒng)計學差異(P=0.736),具有可比性。經(jīng)過不同教學方法帶教之后,出科理論考試和技能考試綜合成績實驗組為(80.36±8.50)分,對照組為(74.09±7.81)分,實驗組學員成績較對照組顯著提高,有統(tǒng)計學差異(P=0.03)。

(二)實驗組和對照組學員對帶教后問卷調(diào)查結(jié)果。

帶教結(jié)束后分別對兩組學員進行問卷調(diào)查,問卷共有9項內(nèi)容,了解不同教學方法在學員中的反饋結(jié)果,每項問題均有“本次帶教有助于”、“本次帶教無助于”和“不確定”3個選項,分別統(tǒng)計回答不同選項的人數(shù)。調(diào)查結(jié)果顯示除“對理論知識的掌握”和“自學能力”兩項在實驗組和對照組中無明顯統(tǒng)計學差異外,其余7項在實驗組學員都認為本次帶教有助于提高對神經(jīng)內(nèi)科學習的興趣、分析解決臨床實際問題和臨床操作能力、有助于加強溝通交流能力和團隊合作精神,有助于更好地適應由學生向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變,與對照組相比有明顯的統(tǒng)計學差異(見附表)。

三、討 論

PBL是以問題為基礎(chǔ)的學習,它與傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式即“以授課為基礎(chǔ)的學習(Lecture-Based Learning,LBL)”相比,在設(shè)計理念、實施方式、評估體系和實際效果等方面有著根本的區(qū)別。PBL教學可分為三種水平[5],根據(jù)基地輪轉(zhuǎn)學員現(xiàn)有的水平及知識結(jié)構(gòu),我們選擇高級水平教學即真實病人(Real Patient,RP),探索其實踐方法。我們的研究結(jié)果表明PBL教學在輪轉(zhuǎn)學員中取得了一定的效果,不僅在學科成績上優(yōu)于對照組,而且在提高學習興趣,團隊協(xié)作精神,臨床思維、分析問題、解決問題的能力上也使學員獲益。這與較多的研究結(jié)果相一致[1,2,5-6]。

附表 實驗組和對照組學員對帶教后問卷調(diào)查結(jié)果(人次)

PBL教學目前被廣泛應用與基礎(chǔ)醫(yī)學教育和臨床見習帶教中,旨在展開主動學習,經(jīng)過“提出問題—建立假設(shè)—自學解疑—論證假設(shè)”的邏輯過程獲取醫(yī)學知識。但是這一教學法不可避免的存在一定問題:它打破了學科知識的完整性,單純應用PBL教學法,達不到LBL教學模式下獲得的學科知識的廣度和深度[2,5]。尤其在神經(jīng)內(nèi)科教學中,神經(jīng)病學多數(shù)內(nèi)容比較抽象,不易理解,臨床病例復雜多變,神經(jīng)內(nèi)科理論授課多,實踐機會少,學生對一些模糊不清的概念和疾病缺乏親身的感性認識。但是沒有一定神經(jīng)解剖或神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)知識支撐,很難真正理解神經(jīng)系統(tǒng)及其相關(guān)疾病。因此我們選擇研究對象為臨床醫(yī)學畢業(yè)進入第一年住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的學員,他們都完成了神經(jīng)病學的基本知識、理論和技能的系統(tǒng)學習,不論當時是否僅為應試,都對神經(jīng)內(nèi)科有初步的印象;另外他們經(jīng)過了臨床實習期,對于臨床工作流程有了初步的認識。這可以彌補PBL教學法所公認的欠缺。對于這些學員來說提高臨床實踐、操作能力,加強理論知識向臨床實踐的轉(zhuǎn)化能力,與病患同事的交流溝通能力以及盡快完成向獨立當班醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變是他們進入基地培訓的更重要的任務,這些通過PBL教學都可以得到鍛煉和提高。由于已經(jīng)經(jīng)過了醫(yī)學院對于神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)知識的系統(tǒng)教育,可能是造成“對理論知識的掌握”一項與對照組相比無明顯統(tǒng)計學差異的原因。

經(jīng)過本次PBL教學實踐,我們深感該教學法對帶教老師要求比較高,帶教老師首先要轉(zhuǎn)變教學觀念,加強自身學習,帶動學生的思維,將基礎(chǔ)知識和臨床應用結(jié)合串聯(lián)起來,使單向思維向多向思維轉(zhuǎn)變;不但要對神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的內(nèi)容要熟練掌握,還要有相關(guān)學科知識、專業(yè)技能和豐富的臨床經(jīng)驗。要善于調(diào)動學員積極性,具備控制課堂節(jié)奏等技巧[5,7-8]。神經(jīng)科有的疾病過于復雜,有些病例不夠典型,所以病例的選擇十分重要。同時問題的設(shè)計要具有科學性,不能過大,要由淺入深。例如一個急性腦梗死患者,如果直接問如何開醫(yī)囑,可能剛?cè)肟频尼t(yī)生不知道。如果將問題分解細化:患者發(fā)病至今時間?NIHSS評分多少?目前指南推薦的腦梗死治療有那幾方面原則?各種治療方法的適應癥和禁忌癥有哪些?該患者適合什么治療?如果伴有房顫那又該如何?層層遞進的問題使學員經(jīng)過思考、查資料等可以得到滿意的答案[8]。

初步的實踐表明,采用PBL教學法在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學員帶教中的嘗試是有效的。PBL教學法喚起了學員對神經(jīng)內(nèi)科的興趣,激發(fā)了他們探索大腦奧秘的潛能;我們帶教的不僅是純醫(yī)學的內(nèi)容如解剖學、生理學、病理學、神經(jīng)病學等,還注重培養(yǎng)他們與病人的交流能力,指導評價疾病給個體帶來的影響,了解醫(yī)療與社會的關(guān)系,更重要的是幫助學員理解如何成為一名合格稱職的醫(yī)生。新的教學方法實施過程中還充滿了挑戰(zhàn)性,有待進一步的探索和實踐。

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