張展志，于軍輝，羅成華

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，北京 100038）

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療慢性闌尾炎的對(duì)比分析

張展志，于軍輝，羅成華?

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，北京 100038）

目的：比較腹腔鏡與開腹手術(shù)在慢性闌尾炎治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析2007年12月～2010年12月我院施行42例慢性闌尾炎手術(shù)的臨床資料，25例行開腹手術(shù)，17例行腹腔鏡手術(shù)，對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中合并處理其他疾病、總費(fèi)用、切口感染率，并隨訪術(shù)后慢性腹痛的情況。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間開腹組顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組（P＜0.05）：術(shù)中出血量開腹組多于腹腔鏡組（P＜0.05）：術(shù)后住院時(shí)間開腹組顯著長(zhǎng)于腹腔鏡組（P＜0.05）。開腹手術(shù)25例中同時(shí)處理其他疾病2例，腹腔鏡手術(shù)17例中同時(shí)處理其他疾病8例（P＜0.05）：開腹手術(shù)者平均費(fèi)用明顯小于腹腔鏡手術(shù)者平均費(fèi)用（P＜0.05）。2組切口感染率及術(shù)后慢性腹痛比率均無(wú)顯著差異（均P＞0.05）。結(jié)論：雖然平均費(fèi)用較高，腹腔鏡對(duì)慢性闌尾炎的診治仍有一定的優(yōu)勢(shì)。

慢性闌尾炎；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；總費(fèi)用

闌尾炎是普通外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，自1983年由德國(guó)Semm首先報(bào)道腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來(lái)，因其具有諸多優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到外科醫(yī)生重視，開展越來(lái)越廣泛。2006年柏林國(guó)際腔鏡會(huì)議上歐洲提出腹腔鏡闌尾切除術(shù)是急慢性闌尾炎治療的首選。但是由于國(guó)內(nèi)各地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)急性闌尾炎進(jìn)行單病種費(fèi)用限制，使腹腔鏡對(duì)急性闌尾炎的手術(shù)開展受到很大制約。腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療慢性闌尾炎仍可積極開展，但國(guó)內(nèi)較少文獻(xiàn)報(bào)道其與慢性闌尾炎開腹手術(shù)的比較優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)比了腹腔鏡手術(shù) （Laparospic appendectomy，LA） 和開腹手術(shù) （Open appendectomy，OA）治療慢性闌尾炎術(shù)中、術(shù)后的情況及總費(fèi)用，并隨訪了患者慢性腹痛的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年12月～2010年12月，我院施行慢性闌尾炎手術(shù)42例，患者自主選擇手術(shù)方式，其中包括開腹手術(shù)25例和腹腔鏡手術(shù)17例，術(shù)者均為熟練掌握開腹及腹腔鏡闌尾切除手術(shù)技巧的高年資醫(yī)師。慢性闌尾炎的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）右下腹疼痛反復(fù)發(fā)作；（2）沒(méi)有右下腹疼痛，但右下腹固定壓痛點(diǎn)存在，同時(shí)可伴有腹瀉、腹脹、便秘等其它附屬癥狀[1]；（3）既往有明確的急性闌尾炎發(fā)作史或經(jīng)鋇灌腸闌尾造影提示慢性闌尾炎。開腹組男8例、女17例；年齡15～79歲，平均38歲。腹腔鏡組男7例、女10例；年齡13～78歲，平均34歲。2組間性別與年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

OA均取麥?zhǔn)锨锌?，長(zhǎng)2～7cm，術(shù)中絲線結(jié)扎闌尾根部及系膜，荷包包埋殘端。LA采用三孔法，闌尾系膜電凝或超聲刀切斷，闌尾根部以鈦夾、可吸收夾、或可吸收線或絲線結(jié)扎切斷，殘端粘膜電灼處理。術(shù)后隨訪8個(gè)月～30個(gè)月，全部隨訪成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2組結(jié)果均以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)量資料

表1示，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院天數(shù)及總住院費(fèi)用均存在顯著性差異（P＜0.05，P＜0.01）。

2.2 計(jì)數(shù)資料

OA組2例闌尾與周圍粘連，均松解粘連行闌尾切除術(shù)。LA組5例術(shù)中見(jiàn)腹腔有不同程度的粘連，其中闌尾與周圍粘連2例，回盲部與前側(cè)腹壁粘連2例，大網(wǎng)膜與腹壁及腸管粘連1例，術(shù)中均予以松解。與婦科合作行輸卵管再通術(shù)和卵巢囊腫剝除術(shù)各1例，聯(lián)合行膽囊切除術(shù)1例。OA組有2例切口感染，LA組無(wú)切口感染。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組手術(shù)結(jié)果比較

術(shù)后隨訪8～30個(gè)月，OA組5例術(shù)后仍有不同程度的慢性腹痛，經(jīng)進(jìn)一步診治，2例為慢性盆腔炎，予以相應(yīng)治療后癥狀消失；1例為腹壁肌肉間血腫，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)后治愈；2例為腸粘連伴不全腸梗阻，經(jīng)治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)。LA組1例術(shù)后仍有慢性腹痛，診斷為慢性盆腔炎，保守治療后癥狀消失。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡行闌尾切除術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，但對(duì)其推廣應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外科界仍有不同意見(jiàn)。LA是微創(chuàng)手術(shù)，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥明顯減少[2]等優(yōu)點(diǎn)，目前均認(rèn)為急性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)患者痛苦少，康復(fù)快，切口感染率低。但我國(guó)該術(shù)式仍只在發(fā)達(dá)省份得到推廣應(yīng)用，其中原因除了與手術(shù)醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)水平較低以及微創(chuàng)觀念不深相關(guān)外，還與一些研究認(rèn)為L(zhǎng)A存在手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、適應(yīng)證狹窄以及費(fèi)用高等有關(guān)[3]。腹腔鏡治療慢性闌尾炎的報(bào)道較少見(jiàn)，我們研究分析了42例慢性闌尾炎LA和OA認(rèn)為，LA手術(shù)時(shí)間要少于OA，但在2項(xiàng)技術(shù)純熟且達(dá)到平臺(tái)期、又減少腹壁開關(guān)操作的情況下，應(yīng)為此種結(jié)果。且慢性闌尾炎與急性闌尾炎不同，一般闌尾無(wú)明顯充血水腫，術(shù)中操作相對(duì)簡(jiǎn)單，因此手術(shù)時(shí)間和出血較少。慢性闌尾炎行LA，在探查和處理其它腹腔內(nèi)疾病方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

與慢性闌尾炎容易混淆的疾病有慢性結(jié)腸炎、慢性盆腔炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腹腔粘連、Meckle憩室及盲腸疾病，如結(jié)核、腫瘤等。通過(guò)鋇灌腸闌尾造影可與大多數(shù)疾病鑒別，但腹腔粘連、慢性盆腔炎等不易區(qū)分。慢性闌尾炎術(shù)后約35%的患者癥狀未見(jiàn)改善，有學(xué)者認(rèn)為這與其他疾病誤診為慢性闌尾炎有關(guān)[4]。慢性闌尾炎炎癥反復(fù)發(fā)作容易引起腹腔粘連。本文腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)不同程度的腹腔粘連比例達(dá)5/17，經(jīng)松解術(shù)后慢性腹痛比例僅1/17，且為慢性盆腔炎。而開腹組術(shù)后慢性腹痛比例高達(dá)5/25，且2例為腸粘連造成不全梗阻所致。本文LA和OA在術(shù)后慢性腹痛上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量小有關(guān)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。Blanco等分析了304例慢性腹痛患者，認(rèn)為慢性闌尾炎和腹腔粘連是引起慢性腹痛的重要原因之一，并且14.4%的患者多項(xiàng)檢查不能明確病因，最后通過(guò)腹腔鏡確診并成功治療[5]。OA麥?zhǔn)锨锌诓灰籽娱L(zhǎng)和追求盡量小切口，使得腹腔探查有明顯的局限性，術(shù)中不能廣泛探查及治療腹腔內(nèi)粘連，一次麻醉下合并其他手術(shù)更為困難。LA能對(duì)腹腔進(jìn)行徹底探查，避免漏診其他可引起右下腹慢性疼痛的疾病，亦可在行闌尾切除的同時(shí)將粘連松解、卵巢囊腫剝除和膽囊切除等，達(dá)到診治并舉。本文LA同時(shí)處理其他疾病的能力明顯強(qiáng)于OA，進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)。

慢性闌尾炎行LA具有顯著的微創(chuàng)特征：（1）腹腔鏡手術(shù)不用開關(guān)腹，且省略了闌尾殘端的包埋；（2）采用超聲刀和電刀處理闌尾系膜血管安全、便捷，很少出血。術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)迅速，住院時(shí)間短，平均3.5d；（3）腹腔鏡術(shù)野開闊，不受闌尾位置和肥胖等因素的影響，很容易找到闌尾；而傳統(tǒng)開放手術(shù)，若闌尾不在切口下或患者為肥胖體形，手術(shù)操作費(fèi)時(shí)又費(fèi)力；（4）本組采用三孔法切除闌尾，兩Trocar選擇在臍部和恥骨上毛發(fā)處，切口小而隱蔽，深受中青年女性患者歡迎[6]。采用臍二孔法行LA比傳統(tǒng)的三孔法LA少了一個(gè)孔，微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)可得到了更好的體現(xiàn)，是更進(jìn)一步趨向微創(chuàng)的外科改良新技術(shù)[7]。手術(shù)損傷輕，機(jī)體的免疫反應(yīng)就較輕，有利于機(jī)體的順利恢復(fù)[8]。本文LA患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中出血量均低于OA組，進(jìn)一步驗(yàn)證了以上觀點(diǎn)。但在慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，其既具有急性闌尾炎時(shí)腹腔急性炎癥、腸管擴(kuò)張水腫，又具有慢性闌尾炎時(shí)腹內(nèi)廣泛粘連的病理生理特點(diǎn)，此時(shí)LA風(fēng)險(xiǎn)極大，應(yīng)及時(shí)選擇OA[9]。

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R574.61

B

1001-0025（2012）01-0036-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2012.01.011

* 本文通訊作者。

張展志（1981-），男，主治醫(yī)師。

2011-10-20

2012-01-10