楊海利

（鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212003）

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）是嚴(yán)重威脅我國人民生命的常見惡性腫瘤[1]，每年因肝癌死亡的人數(shù)占全球肝癌死亡人數(shù)的45%[2]。由于肝癌起病隱匿、早期臨床癥狀不明顯，大多數(shù)患者就診時已處于疾病晚期，手術(shù)切除作為首選方法，相當(dāng)數(shù)量的晚期患者已失去手術(shù)的最佳時機。局部熱消融中微波消融以熱效率高、升溫速度快、高溫?zé)釄鲚^均勻、凝固區(qū)壞死徹底、充血帶窄及受血流影響因素小等特點在肝癌晚期患者的局部熱療中顯示出較大的優(yōu)勢[3]，已經(jīng)廣泛被接受為治療小肝癌的重要手段。2008年9至2012年4月，鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波治療（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）肝癌患者110例，55例應(yīng)用新一代麻醉性鎮(zhèn)痛藥阿片受體激動-拮抗劑地佐辛與丙泊酚復(fù)合麻醉，與應(yīng)用芬太尼與丙泊酚靜脈復(fù)合全身麻醉的55例進行對照比較，觀察其對血流動力學(xué)的變化及其鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院擇期行PMCT的肝癌患者110例，男 76 例，女 34 例，年齡 39～78（47.6±11.4）歲，體質(zhì)量 48～77（63.5±13.7）kg，ASAⅠ—Ⅱ級。 均為單發(fā)或多發(fā)性腫瘤，經(jīng)影像學(xué)（CT、MRI及超聲）檢查無血管、膽管癌栓或肝外轉(zhuǎn)移灶，無腹水或少量腹水。按肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)：A級67例，B級43例。所有患者均簽署麻醉知情同意書，所用藥物均經(jīng)過醫(yī)院藥事委員會批準(zhǔn)。將110例患者按隨機數(shù)字表法分為地佐辛組和芬太尼組，每組55例。2組性別、年齡、ASA分級及肝功能Child-Pugh分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 主要設(shè)備與藥物

Mindray PM-7000多功能監(jiān)護儀 （深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），KY-2000微波消融治療儀（南京康友微波能應(yīng)用研究所）。地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：11061421），芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號:090507），丙泊酚（得普利麻，英國 AstraZeneca公司，批號：20030427）。

1.3 麻醉方法

2組患者術(shù)前進行血常規(guī)、肝功能、AFP、凝血酶原時間檢測。治療前禁食、禁飲6 h。入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP及動脈血氧飽和度（SpO2），預(yù)先靜脈注射咪達唑侖1～2 mg，穿刺點皮膚采用1%鹽酸利多卡因3～5 mL局部注射浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)定位后應(yīng)用靜脈復(fù)合全身麻醉。地佐辛組靜脈注射地佐辛2.5～5.0 mg，芬太尼組靜脈注射芬太尼0.10～0.15 mg；2 組均復(fù)合丙泊酚 1.0～1.5 mg·kg-1靜脈緩慢注射，待患者入睡（睫毛反射即瞬目反射消失）后開始行PMCT。術(shù)中保留自主呼吸、面罩給氧，氧流量為 2～3 L·min-1。麻醉維持：丙泊酚 35～50 μg·kg-1·min-1靜脈注射，手術(shù)結(jié)束停止注藥。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1）觀察 2 組患者術(shù)中血壓（SBP、DBP），心率（HR）、呼吸(RR)、SpO2各個時點（麻醉前、治療前，治療1、5、10 min）的變化；2）入睡時間（從麻醉開始至呼之不能睜眼所需時間即瞬目反射消失）；3）蘇醒時間（從停藥至患者呼之睜眼所需時間）；4）采用視覺模擬評分法（VSA），對患者蘇醒即刻疼痛程度評分：0分為無痛，＜3分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，≥3～≤5分為鎮(zhèn)痛滿意，＞5～＜10分為鎮(zhèn)痛不滿意，10分為劇烈疼痛；5）圍術(shù)期不良反應(yīng)（呼吸抑制、嗜睡、躁動、惡心嘔吐、肌肉僵硬等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組各個時點（麻醉前、治療前、治療 1、5、10 min）的 SBP、DBP、HR、SpO2，入睡時間、VAS 評分及治療結(jié)束蘇醒時間的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表 1-2。地佐辛組出現(xiàn)嗜睡 1例、體動3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.3%；芬太尼組出現(xiàn)呼吸抑制1例、嗜睡4例，體動5例，惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%。芬太尼組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于地佐辛組（P＜0.05）。

表1 2組患者血流動力學(xué)變化的比較 ±s

表1 2組患者血流動力學(xué)變化的比較 ±s

血流動力學(xué)指標(biāo) 組別 n 麻醉前 治療前 治療1 min 治療5 min 治療10 min SBP 地佐辛組 55 123.9±17.4 114.7±15.1 120.3±16.4 128.1±16.1 124.7±14.0 p/mmHg 芬太尼組 55 123.1±16.5 111.3±13.5 123.5±17.1 130.0±14.5 122.0±16.4 DBP 地佐辛組 55 73.5±10.9 70.2±11.7 71.3±16.9 74.8±13.9 72.3±10.7 p/mmHg 芬太尼組 55 70.6±11.2 68.4±13.9 74.5±18.7 76.1±15.5 70.1±13.9 HR 地佐辛組 55 81.2±12.9 76.9±13.3 81.7±14.1 80.1±14.6 79.3±11.5 f/（次·min-1） 芬太尼組 55 80.8±10.7 82.9±15.6 86.8±13.5 78.4±16.2 76.2±13.9 SpO2 地佐辛組 55 98.0±0.8 98.1±0.6 98.0±0.6 97.8±0.9 98.1±0.5 φ/% 芬太尼組 55 98.2±0.8 98.2±0.8 97.6±1.0 97.8±0.9 97.4±0.5

表2 2組患者入睡、蘇醒時間及VAS評分的比較 ±s

表2 2組患者入睡、蘇醒時間及VAS評分的比較 ±s

組別 n 入睡時間t/min 蘇醒時間t/min VAS/分地佐辛組 55 1.42±0.46 5.13±2.42 1.81±1.01芬太尼組 55 1.36±0.47 6.03±2.28 1.98±1.43

3 討論

肝癌患者大多數(shù)為肝細(xì)胞癌（HCC），單用局部麻醉下高溫治療患者非常痛苦，難于接受。這類手術(shù)在麻醉下進行不但提高患者的滿意度，也有助于準(zhǔn)確定位、徹底滅活腫瘤細(xì)胞。因此，合理而有效地鎮(zhèn)痛就顯得尤為重要。本研究應(yīng)用地佐辛靜脈復(fù)合全身麻醉對此類手術(shù)進行麻醉研究。

地佐辛是一種新的混合型阿片受體激動-拮抗劑，具有K受體激動作用，μ受體激動和拮抗雙重作用[4]。其特點是激動K受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果強，在人體內(nèi)吸收、分布迅速，分布容積大、半衰期長、清除慢，所以起效快及鎮(zhèn)痛時間久；對μ受體的雙重作用，有部分受體激動作用并不產(chǎn)生典型的受體依賴，使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低。地佐辛對δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。而芬太尼為阿片受體激動劑，是一種強效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，現(xiàn)廣泛用于術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛[5]，效果得到了一致認(rèn)可，但是由于鎮(zhèn)痛應(yīng)用劑量較大，惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥也時有發(fā)生。本研究中筆者采用地佐辛和芬太尼分別復(fù)合丙泊酚全身麻醉，兩者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，血流動力學(xué)變化的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），這可能與小劑量鎮(zhèn)痛藥復(fù)合常規(guī)劑量丙泊酚有關(guān)。地佐辛在提高較完善鎮(zhèn)痛效果的前提下，呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率較芬太尼組更低。有研究分析，地佐辛200 μg·kg-1與100、150 μg·kg-1劑量的地佐辛相比較，患者血流動力學(xué)仍能保持穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果更好[6]。目前，地佐辛雖已廣泛應(yīng)用于各種疼痛治療，但應(yīng)用于臨床時間較短，其最佳劑量尚不明確，有待于進一步研究。

靜脈預(yù)注咪達唑侖1～2 mg，符合近年來疼痛治療中提出的“超前鎮(zhèn)痛”[7]這一概念，即在傷害性刺激作用于身體之前采取一定的措施防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而消除或減輕疼痛。非苯巴比妥類藥物咪達唑侖雖無直接鎮(zhèn)痛作用，其藥理特性順行性遺忘、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，恰恰能夠強化地佐辛靜脈復(fù)合丙泊酚全身麻醉的鎮(zhèn)痛作用，而且地佐辛用量不需要顯著增加。本研究中地佐辛組患者復(fù)合丙泊酚用藥后，地佐辛常規(guī)用量在 2.5～5 mg（100 μg·kg-1）以內(nèi)，患者血流動力學(xué)能夠保持穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果良好。雖然國外文獻證實地佐辛具有明確的鎮(zhèn)靜作用[8]，但筆者認(rèn)為靜脈預(yù)注咪達唑侖還是有必要的，預(yù)注咪達唑侖能使患者鎮(zhèn)靜，處于淺睡眠狀態(tài)并保持清醒，有利于配合穿刺定位，但咪達唑侖預(yù)注劑量應(yīng)小劑量給予，避免引起不必要的不良反應(yīng)。

有研究[9]報道，阿片類藥物除了產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用之外，還能夠激活體內(nèi)的促傷害機制，導(dǎo)致機體對疼痛的敏感性增高，即阿片誘發(fā)的痛覺過敏（OIH）。OIH的產(chǎn)生與阿片類藥物的藥代動力學(xué)有關(guān)，這種痛覺過敏是中樞性敏感，臨床表現(xiàn)為疼痛閾值降低和對刺激的反應(yīng)性增強。本研究中未發(fā)現(xiàn)阿片類藥物誘發(fā)的痛覺過敏，可能與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜復(fù)合用藥有關(guān)。根據(jù)地佐辛的藥理特性，地佐辛能有效地避免這一不良反應(yīng)，可安全地應(yīng)用于臨床。

[1] 楊秉輝，夏景林，黃力文，等.我國肝癌“臨床相”30年的變遷——原發(fā)性肝癌3 250例的對比研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003,83（12）:1053-1055.

[2] 蔡常潔，李敏如.肝癌肝移植術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].肝膽外科雜志，2006，12（2）：83-84.

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[5] 祝祎，張宏.異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉在超聲引導(dǎo)微波治療肝癌中的應(yīng)用[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報,2004,20（3）:194-196.

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[7] 焦靜,黃紹強,梁偉民.曲馬多超前鎮(zhèn)痛用于婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22（4）:296-297.

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