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氯吡格雷聯(lián)合地爾硫卓和低分子肝素治療冠心病的觀察

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目的氯吡格雷聯(lián)合地爾硫卓、低分子肝素鈣治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。方法氯吡格雷75mg、1次/d、口服，地爾硫卓30mg、4次/d、口服，低分子肝素鈣注射液5000IU、2次/d、皮下注射，療程7d。對照組:單用氯吡格雷75mg、1次/d、口服。結(jié)果心絞痛明顯緩解，總有效率96.5%，缺血的心電圖明顯改善。結(jié)論氯吡格雷聯(lián)合地爾硫卓、低分子肝素鈣對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的治療具有明顯療效。

氯吡格雷;低分子肝素鈣;地爾硫卓;冠心病;不穩(wěn)定型心絞痛

選擇2008年3月至2010年3月我院內(nèi)科住院的128例冠心病心絞痛患者為對象，觀察氯吡格雷聯(lián)合地爾硫卓、低分子肝素鈣抗心絞痛療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2008年3月至2010年3月我院內(nèi)科住院冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者，符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn):符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn):1)具有典型心絞痛癥狀，在入選前12h仍有心絞痛發(fā)作，或48h內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥2次，同時具有以下心電圖變化之一:至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下降≥0.1;缺血性T波倒置;ST段抬高;存在ST-T偽改善。若無心絞痛發(fā)作時的心電圖，則癥狀必須典型方可入選。除外標(biāo)準(zhǔn):①NYHA心功能≥3級;②清醒時心率≤60次/min;③病竇綜合征;④收縮壓≤90毫米汞柱。

1.2 方法 對照組使用:氯吡格雷75mg、1次/d、口服。入選組將氯吡格雷75mg、1次/d、口服，地爾硫卓30mg、4次/d、口服，加用低分子肝素鈣5000單位、2次/d、皮下注射，療程7d。觀察內(nèi)容:①心絞痛發(fā)作疼痛程度和次數(shù)以及持續(xù)時間的變化;②常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST-T、T波變化程度;③心率和血壓的變化及兩者乘積;④血小板計(jì)數(shù)、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原;⑤隨診90d各種臨床事件(猝死、心肌梗死)。

1.3 療效評定 ①顯效:心絞痛基本消失，發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間較前減少≥80%，靜息心電圖原有缺血的ST段恢復(fù)＞0.1v或ST段恢復(fù)正常。②有效:50%≤心絞痛減少＜80%，靜息心電圖ST段恢復(fù)0.05～0.mv，或主導(dǎo)聯(lián)T波變淺＞50%。③無效:心絞痛減少＜50%，靜息心電圖與治療前相同。④加重:ST-T改變增加和(或)發(fā)生心肌梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 治療療效比較 治療組:顯效109例，顯效率85%;有效12例，有效率9.4%;無效7例，無效率5.5%;總有效率為94.5%.對照組:顯效52例，顯效率80%;有效8例，有效率12.3%;無效5例，無效率7.7%;總有效率為92.3%.

2.2 臨床癥狀 治療組用藥后臨床癥狀和心電圖顯著改善，總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效和心電圖比較(例，%)

2.3 不良反應(yīng)觀察 所有患者隨訪60d，除五例發(fā)生心肌梗死外其余均未發(fā)生臨床時件，未見藥物相關(guān)的嚴(yán)重緩慢心律失常，未見藥物相關(guān)的嚴(yán)重緩慢心律失常、低血壓、心力衰竭發(fā)生，除3例腹壁肝素注射部位見少量瘀斑外，均無明顯出血。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛歸類于急性冠脈綜合征，其發(fā)生主要是由于冠狀動脈內(nèi)易損的粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，血管內(nèi)皮下膠原組織暴露出來，激活血小板粘附、聚集及凝血系統(tǒng)激活等一系列反應(yīng)。在不穩(wěn)定型心絞痛治療中有一種特殊類型，即變異型心絞痛，其病理特點(diǎn)是在冠狀動脈某主支固定狹窄基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了嚴(yán)重痙攣，引起心肌穿壁性缺血，其預(yù)后較差，發(fā)展為心肌梗死者多。

目前應(yīng)用氯吡格雷為新一代的二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，能選擇的與血小板表面腺苷環(huán)化酶偶聯(lián)的二磷酸腺苷受體P2Y12結(jié)合，防止ADP介導(dǎo)的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，產(chǎn)生抑制血小板聚集可減少血管內(nèi)血栓形成，高效地抑制血小板的活性①。但仍有4% ～30%［4-6］的患者對其無反應(yīng)，由于氯吡格雷并不是對所有患者產(chǎn)生有效的抗血小板聚集和臨床治療作用，因而有學(xué)者提出了氯吡格雷抵抗的觀點(diǎn)。如果聯(lián)合低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛，使患者的癥狀明顯改善，缺血的心電圖明顯好轉(zhuǎn)。有一部分患者心絞痛發(fā)作在清晨或其他固定時間，靜態(tài)發(fā)病，如果聯(lián)合地爾硫卓，可使這部分患者癥狀明顯緩解。

低分子肝素鈣具備以下特點(diǎn):①低分子肝素鈣具備抗凝血因子Xa和因子IIa的活性:血漿中凝血酶因子Xa與血栓形成關(guān)系密切，因子IIa活性與血凝關(guān)系密切。②低分子肝素鈣可通過細(xì)胞調(diào)節(jié)發(fā)揮其抗血栓活性:皮下注射可促使纖溶酶原釋放，并通過血管內(nèi)皮細(xì)胞的介導(dǎo)作用，導(dǎo)致組織性纖溶酶原激活劑和前列環(huán)素樣物質(zhì)釋放而作用于纖溶系統(tǒng)。③還可以增強(qiáng)堿性成纖維生長因子和血管內(nèi)皮生長因子有絲分裂的活性，在臨床上有望用于刺激側(cè)枝循環(huán)的形成，改善患者缺血心肌的血流灌注，縮小缺血面積。④該藥可分解纖維蛋白原和纖維蛋白，降低血液黏制度，從而減少了由于血液黏制度增加所致的額外功，進(jìn)一步減少了心肌的耗氧量［3］。

地爾硫卓抗心絞痛的主要機(jī)制為:①擴(kuò)張周圍小動脈，減少體循環(huán)阻力，降低左室后負(fù)荷，使左室收縮時作功減少，節(jié)省耗氧。②抑制冠狀動脈平滑肌收縮，擴(kuò)張冠狀動脈及解除冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈流量。③某些制劑可減慢心率，降低耗氧量，延長舒張期冠狀動脈灌注。④抑制血小板聚集，減少血管收縮物質(zhì)釋放［2］。

目前氯吡格雷聯(lián)合低分子肝素鈣、地爾硫卓廣泛應(yīng)用于心血管疾病防治，主要有抗血小板聚集、抗凝血、抗血栓、降低血粘度、解除血管痙攣?zhàn)饔谩ＨN藥物聯(lián)合應(yīng)用可全方位、多角度治療不穩(wěn)定型心絞痛，使患者的癥狀明顯改善，缺血的心電圖明顯好轉(zhuǎn)，值得在臨床推廣。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)，第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:281-282.

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管雜志編輯委員會.全國心絞痛及心肌缺血學(xué)術(shù)會議紀(jì)要.中華心血管病雜志，2000，28(6):405.

［3］張學(xué)功，彭雪梅.低分子肝素鈣治療心絞痛的療效觀察.臨床薈萃，2000，15(8):362.

136500吉林省梨樹縣第一人民醫(yī)院